【专论】重症治疗：群体化、个体化、器官化

群体化治疗（protocolized therapy）似乎是一个目前不太常用的中文称谓。实际上，当医生每天进行常规临床治疗时，几乎均是根据循证医学依据，追求群体化治疗标准。

循证医学是以证据为基础的医学。循证医学创立之初，临床医学主要依赖于经验医学模式。医生的临床行为几乎完全根据个人的工作经验，如来自上级医生的指导或传承其他权威性的个案报告。这种状态不仅使得一些真正有效的治疗方法无法得到及时的推广应用，且一些无效、甚至有害的方法不能及时被发现，从而无法制止。为了弥补医学发展过程中的这些明显不足，循证医学提出了以医学证据为基础的理论体系，并对证据的建立制定了一整套的方法和标准。根据这些证据，临床医学形成了各种诊疗指南，从而在很大程度上影响了临床医疗实践，规范了医务人员的临床行为。

虽说循证医学既重视个人临床经验，又强调临床证据，但个人经验是需要证据进行验证的。循证医学一般将证据分为五个等级，按照规定方法进行大样本随机对照研究结果作为证据的最高等级，而专家建议仅仅作为最低等级的证据出现，以备更高等级证据出现后进行修改。应该认为，循证医学对临床医学的整体发展起到了巨大的推进作用。但同时也不难发现，循证医学实际上是试图在一个特定的患者群体中，通过对比的方法，寻找一种平均的治疗方法。这种方法在某个特定程度上改善预后的几率，高于其他平均治疗方法。

不难看出，这种评价体系已将临床医疗推向群体化治疗模式，即应用对一个群体的平均治疗方法治疗每一位患者。为这位患者选中这种治疗方法的理由，即是这种平均的治疗方法符合群体化治疗验证后的证据，有着更好的预后几率。但不可否认的是，面前这位患者的预后没有几率，因为他自己就是100%。

群体化治疗有着明确的学术位点。尤其是在极端的医疗环境中，群体化治疗可以体现出明显的优势。如在重大突发事件中群死群伤的救治初期，对所有患者采用同样的治疗方法，甚至同样的措施，同样的强度，同样的药物，同样的剂量，理由是这种方法可以让更多的患者有生存的可能性。即使这种方法对这个群体中的另外一些患者无效，甚至加速病情的恶化或导致死亡，也应坚持这样的方法。因为，这种方法只是针对一个群体，是一种平均治疗方法。解决这个问题的方法是个体化治疗。将分诊分治原则的落实推向群死群伤救治的更早期，以便能更早地有效实施个体化治疗，是进一步降低这个群体病死率的关键。

由此可见，虽然由群体化治疗开始，应尽快转向个体化治疗。

个体化治疗（personalized therapy）是一种大家既熟悉，又陌生的治疗。虽然几乎人人都在讲，但在具体实施的过程中，通常均夹杂着彷徨、无奈，当然还有美好的愿望。

之所以说熟悉，是因为个体化治疗看似大多数医生每天实际进行的具体工作。面对的是一位又一位患者，诊治的是一种又一种疾病。而个体化治疗即是根据单个患者的具体病情进行的针对性治疗。由此形成这样一种假象，认为自己每天进行的临床治疗均已是个体化治疗。当进行病情讨论时，或与指南相左，甚至不遵守原则时，往往会以个体化治疗的说辞作为反驳的武器。然而，真正的个体化治疗似乎没有这么简单。

首先，个体化治疗必须有共同的理论基础，遵守共同的原则。亦即，个体化治疗首先要有临床的”共同语言”。临床医学经过多年的发展已经有了坚实的理论基础和治疗原则。今天的重症医学亦已形成完整的临床体系。这是执行临床实践的基础，更是治疗重症的基础。同时，医学又是一个发展的科学，重症医学更是发展迅速的学科。新的理论不断被证实，新的治疗原则亦不断完善。在这个位点上，恰恰是循证医学为临床”共同语言”的不断发展提供了方法，创造了条件，促使了临床医学的不断进步，治愈率不断提高。要适应这种发展、跟上这种发展，才有进行个体化治疗的前提。

其次，个体化治疗是针对患者的个体、病情的个体，而不是医务人员的个体。针对性是个体化治疗的一个重要特点，是强调治疗所采取的措施对病情有着直接的干预性。通常，针对同一种病情会有不同的治疗方法或药物选择，如血管活性药物的应用、抗菌药物的选择，等等。即使治疗方法选择正确，针对性还受到作用时机、药物剂量、作用强度、机体反应等多方面影响。这是一个在共性的基础上寻找个体特点的过程，亦对具体治疗方法再认识的过程。对”肾脏剂量多巴胺”认识的改变及同时出现的去甲肾上腺素跃升为治疗分布性休克的首选药物的过程，反映了对临床治疗针对性理解的变化。只有真正掌握了治疗方法的针对性，才有可能实施个体化治疗。

再者，个体化治疗需要明确病情的个体性。严格地讲，即使主要诊断一样，每位患者的病情亦有不同，重症患者尤为如此。休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等诊断，实际上仅仅是给临床治疗提供了原则，并没有为临床提供具体治疗方法。即使在某个诊断的框架内已经形成了一些约定俗成的方法，但这个诊断也不包括这些方法如何实施。通常情况下，医生通过患者的临床信息了解病情，这些信息包括了病史、体检、实验室检查等。重症患者的治疗需要在这些信息的基础上还需要更进一步的监测指标，即要将对病情的把控推向进一步的精准化。重症患者的监测指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸^[3]。

分布性休克时，按照指南推荐意见应用去甲肾上腺素提高血压，剂量增加后组织灌注改善仍不满意，血压也不再继续升高。这时，真的是一句”顽固性休克”了事，不再继续努力了吗？或许，是我们面对的病情错了！正是由于去甲肾上腺素的作用，导致心室-动脉耦联的失调；或许，外周血管的收缩导致组织灌注不足；或许还有许多或许。如何确立病情的本质所在，为治疗提供正确的位点，则需要更进一步的监测指标，获得更精准的临床信息。新的指标为治疗提供了新的治疗目标。在血流动力学目标导向治疗下，逐渐减少去甲肾上腺素的剂量反而血压得以升高，组织灌注进一步改善。重症的治疗中不乏有类似的实例，可以表现在重症治疗的众多方面。这里，不是指南的推荐意见有错误，去甲肾上腺素增加外周血管阻力也不是副作用，而是病情判断不准确，未充分挖掘监测指标的意义。个体化治疗未把握病情的个体性，即不能成为真正的个体化治疗。

由此可见，重症个体化治疗是以重症医学理论为基础，根据有效的治疗原则，以个体病情指标为导向的定量治疗。

器官化治疗（organ targeted therapy）是以改善某个器官功能为目的，以导致器官功能改变的原因为目标的针对性治疗。器官化治疗不是单纯的器官功能支持，更不是器官功能替代治疗。

（一）理论基础的提升

每位重症患者的治疗均应是个体化治疗。提高并证明个体化治疗的有效性，建立个体化治疗的标准，评价和总结个体化治疗的结果，已成为重症医学目前面临的新挑战。实际上，人体是由多个器官组成，这些器官以功能相关或功能递进为基础相互关联。重症治疗的个体，仍然要面对这些器官或系统。每一个器官的功能恢复、器官间功能协调的改善才是个体化治疗的新位点。即个体化治疗需要走向器官化治疗。

重症患者的器官功能损伤有着明确的特征性。每位患者的受累器官不同，不同器官的损伤原因和程度亦不同。而器官间的相互关系既有临近器官间的相互影响，又有远隔器官间的相互牵连。因而，器官与器官构成了一个完整的功能系统，一个承载生命的个体。器官化治疗着眼于这个完整的系统，以单个器官为切入点，针对这个系统中功能异常器官的异常因素进行干预，以期达到纲举目张的治疗作用，实现整个系统，即整个机体的复苏。

器官化治疗不是单纯的器官功能支持，而是对导致器官功能损伤的原因进行针对性治疗。器官化治疗应从导致器官损伤的病因开始。应该看到，重症是一组特殊的临床综合征，与其他类型的疾病不同，有着自身的直接病因和病理生理发展过程。虽然，大多数重症均有相应的前驱疾病，或者说大多数重症均与一些疾病有着密切的相关性，但这些前驱疾病不是导致重症的直接病因。如，肺部感染、机械性肠梗阻、下肢坏疽等均有可能导致急性呼吸窘迫综合征、心肌功能抑制，甚至分布性休克，但这些疾病本身并不一定均导致重症。若发生重症，治疗这些疾病后，重症也不一定好转。即这些前驱疾病与重症间有着一定的链接纽带。器官化治疗应该从发现这个纽带的关键环节、干预这个关键环节开始，继而，根据干预后的器官功能反应，确定下一个引起器官损伤的关键环节，在新的目标导向下推进治疗进程。这个治疗过程自始至终由器官损伤因素作为针对性治疗的目标，根据重症发展规律及对治疗的反应性纠正损伤因素，以达到器官功能的整体复苏。

如果说器官功能支持在某种程度上还是器官化治疗的组成部分，那么作为治疗概念，器官替代就完全不是真正的器官化治疗。常说器官替代治疗为重症治疗争取了时间，那么，器官化治疗所回答的是，在这段宝贵的时间内，重症治疗应该如何进行。如，通常认为血液净化治疗是从肾脏替代开始，但血液净化如何加速了肾脏功能的恢复，甚至如何预防急性肾损伤的发生，至今仍是一个研究问题。

（二）临床的可操作性

今天的器官化治疗已经不仅是一个理论概念，而是有着明确临床可操作性的重症治疗行为。临床治疗原则亦从强调代偿功能、强迫受损器官做更多的工作，向减少器官损伤，甚至让受损器官休息的方向转变。因为只有每一个器官功能的恢复，才是机体的复苏。

1．心脏：

新的临床监测指标几乎已经彻底改变了以左心室功能代替心脏整体功能的过往。对右心功能的理解和对静脉回流相关指标的临床应用，加之肺循环相关指标的补充，使对心功能的管理，乃至休克的治疗不再只着眼于体循环，而是根据整个循环系统的改变调整某一项具体的干预方法^[4]。肺水肿不再是液体复苏的障碍，血管活性药物的应用有了明确的定量管理方法。正性肌力药物的应用不再仅关注全身的氧输送，心肌保护策略可以具体地应用于临床。心脏在应激状态下的”冬眠”现象不再一定要被唤醒，β-受体阻滞剂在心功能衰竭时可被用于在保护心肌的同时，增加每搏做功指数，促进心功能的恢复^[5]。

2．肺脏：

重症医学关注并研究正压机械通气对肺损伤的作用已有多年的历史，并取得了显著的效果。从压力性损伤、容积性损伤，至目前将作用于肺泡总能量的指标用于管理机械通气参数的设置，明显提高了肺保护治疗策略的精准程度^[6]。从恢复肺脏的均一性，至保证肺泡的稳定性，从理论上提高了肺脏器官化治疗的方法；呼吸力学指标不再仅用于呼吸管理，循环保护性通气策略的提出使肺保护通气的临床实施更向纵深发展。机械通气对心脏功能影响的指标的临床普及，使呼吸机成为血流动力学治疗的重要工具；而血流动力学指标亦成为机械通气管理的重要依据。

3．肾脏：

从器官保护的角度讲，肾脏应该是近年来研究较多的器官。急性肾损伤概念的发展和诊断指标的临床普及，逐步使重症相关的肾损伤远离肾小管坏死^[7]；从对肾脏灌注血流与灌注压力的相关性和敏感性的进一步理解，将肾脏血流自身调节功能的恢复从理论直接进入到临床^[8]。且灌注压也不再仅依赖平均动脉压，中心静脉压或腹腔压力指标已成为肾脏灌注压力的组成部分，这种综合治疗方法已取得明确的临床治疗效果；急性肾损伤时的”水化”治疗几乎已被彻底摒弃；肾皮质血流指标测量方法的逐渐完善，使肾脏灌注的临床管理正向定量性发展；就连临床上常见的肾脏替代治疗对肾脏的直接作用机制亦受到了强烈的挑战。一些基础临床研究正在试图解释血液净化对肾脏直接治疗的作用机制，其初露端倪的结果正在接受大规模临床应用的检验。

4．脑：

中枢神经系统历来都是在重症治疗中被保护的器官，但大多数治疗方法是通过对其他器官的功能调整来完成，一直距脑器官化治疗有一定的距离。近年来，对脑灌注调节的研究正在逐步揭示新的治疗位点，包括主要由星形网状细胞、血管平滑肌细胞对神经元功能代谢形成的自身血流调节系统、脑灌注压力的组成和影响因素、脑血流的超声多普勒监测等。这些发现正在将临床治疗引向对脑的直接的有针对性的干预^[9]。

5．肠系膜器官：

由胃肠道、肝脏、胆囊和胰腺共同组成的肠系膜器官，在重症的形成和发展过程中所起的作用远比原来认为的要重要的多。肠系膜器官仅占体重的5%，但正常时却要获得将近30%的心输出量，且主要以非张力容量形式储存近1/3的总血容量。在重症发生时，这部分血容量作为”自体血库”挽救了其他器官的功能，但胃肠道自己却因为”不成比例的严重低灌注”而引起自身损伤。同时，肠系膜器官又是机体最多的免疫相关细胞所在的场所，在受到损伤时，甚至不需要细菌或毒素的移位即可导致严重的全身炎症反应综合征。反映了肠系膜器官功能的监测指标正在引导着器官化治疗的临床展开^[10]。

由此可见，与针对单一器官的治疗不同，器官化治疗是以某个器官为切入点的个体化治疗，是面对整个机体的治疗。

重症治疗是重症医学的临床落脚点，亦是激励重症医学不断发展的原动力。从群体化治疗，至个体化治疗，再到器官化治疗是重症临床管理从器官功能支持向重症治疗迈出的重要步骤。重症医学从患者的整体出发，在获得常规临床信息的基础上，通过监测指标反映更细致的病情表现，将临床视野带入重症更深的内核，为更加直接的干预方法确立了新的作用位点。而由病情本质导向的定量干预方法，将重症治疗引入至更加有效、更加精准。这是一条重症医学的精准之路，既有新的理论发展，又有基础研究，而且，更是临床治疗。

参考文献（略）