关于ARDS全球新定义的个人评价-黄教授评述_第3页

本次ARDS更新定义过程最为奇怪之处在于，新的定义并非按惯例首发在期刊，而是作为会议摘要发布——Sepsis与ARDS是重症医学的基石病种，尤其定义的更新更是业内大事，即便是在国际年会上发布，也应该作为关键内容选择合适的会议时机发布——我们看下会议日程，讨论新定义的section“D16. ADVANCING THE SCIENCE OF ARDS AND ACUTE RESPIRATORY FAILURE”是大会的最后一天，淹没在当天16个议题中。

诚然，国际会也有个习惯，就是最后一天会组织发布几项重要的大家翘首以待的大型多中心研究结果，但其section都是安排的非常显眼。而这次，并没看到ARDS的新定义发布是精心安排过。

而且在没有看到全文之前——新定义必定要在期刊上全文发布，会有对每一项条目的详细陈述以及专家共识意见——我们现在（至少我）不知道新定义与柏林定义有多少关联，是否新定义还是包含了轻、中、重的分级……所以贸然去硬解读过于鲁莽了。也因此我也在猜测，新定义全文或许应该还有很多未在摘要中包含的内容，但为了ATS的大会先给出了摘要？（你说我操的哪门子心呀）。

另一方面，如果在google上搜索，截止目前，对新定义的报道在一些新媒体的twitter，reddit和instagram等上只有少许，那么著名的意见blog却都无声息，这也是这次新定义发布令人迷惑之处。

今早，日本一个专注于重症监护、脓毒症和医学人工智能的exblog对新定义做了介绍（https://drmagician.exblog.jp/30323068/），

其总结的目前新定义的优缺点如下。

优点：

(1) 不依赖呼吸辅助设备：新定义不需要使用特定的呼吸辅助设备或 PEEP。从而允许在资源有限场所进行诊断。

(2) 更广泛的氧合评估：新定义不仅考虑了 PaO2/FiO2 比值，还考虑了 SpO2/FiO2 比值。即使无法进行血气分析，也可以进行评估。

(3) 更广泛的成像技术：新定义还允许 CT 和超声作为诊断工具。这使得更多的诊断选项可用。

缺点：

1）缺乏明确的严重程度分级：新定义没有包括对ARDS严重程度进行明确分类的指标。柏林定义包括基于 PaO2/FiO2 比值的严重程度分类，但新定义缺少这一点。在做出治疗决定时，这可能是一个问题。

(2) 诊断标准的模糊性：尤其是“由受过培训的检查者进行超声检查”这一表述具有广泛的解释，作为诊断标准可能缺乏一致性。

(3) 特异度降低：定义不排除心源性肺水肿等，会纳入真正ARDS之外的疾病（这个我倒真没注意，是这样的吗？）。

另一个巴西网站xlung.net则给出了一个融合柏林定义与新定义的图示，说实话由于其中包含了病情严重度分级，S/F的定位也很到位，我一度以为这才是新定义的全部内涵。

（https://xlung.net/en/discussion/1/topic/1017）

但是否如此无法明确。对新定义的评价，xlung只是一句——What are the possible advances or drawbacks of this new proposal for ARDS definition?

我的意见是：

1. 对新定义的评价要基于：

是否在新的证据基础上提供了基于病理生理基础或者生物学证据的ARDS的新定义（简言之能否把“综合征”变为“病”）；
是否纳入了新的诊断手段或标准，且敏感性和特异性优于既往手段；
是否提升诊断效率

从这三点看，最关键的第一条就不符合；其他的也都存疑，尤其是如果摒除病情严重度分级，实际并不利于临床分层诊疗，甚至因为S/F小于315（SPO2≤97%）就按照ARDS诊疗——你会否把一个SPO2在95%左右的呼吸窘迫的患者诊断为ARDS?

这无疑会在无形中增加临床负担（除非给出medical resources limited setting的定义以及哪些场所可以只使用S/F标准就执行诊疗，否则会造成混乱的局面）。

2. 新定义带来的定义混乱

新定义中对低氧血症的定义是：S/F≤315且SPO2≤97%或氧合指数≤300mmHg

但低氧血症就是ARDS吗？或者我们说发病一周、双侧肺部浸润并排除心源性肺水肿等病因并符合上述低氧血症的患者的就是ARDS?

那如果是这样，何必叫ARDS，就称为低氧血症综合征，或者叫轻、中、重低氧血症综合征得了？

ARDS与低氧血症的关键区别是什么？

Koh很早就说过（http://www.jintensivecare.com/content/2/1/2）：

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a permeability pulmonary edema characterized by increased permeability of pulmonary capillary endothelial cells and alveolar epithelial cells, leading to hypoxemia that is refractory to usual oxygen therapy.

很明显，ARDS的低氧血症是难治性的，是一般氧疗无效的难治性低氧血症！（也因为如此，ARDS才会造成巨大的经济和医疗负担，并因此获得如此大的关注，也产生了多种根据病情程度而执行的诊疗措施—如下面多图）