机械通气误区：平台压不高就不会发生肺损伤

ARDS患者机械通气时要控制平台压不超过30cmH2O，这是很多ICU医生遵循的“金科玉律”，是不是只要平台压不高就不会发生肺损伤呢？

先来看看平台压的影响因素：Pplat=Vt/Crs + PEEP (Vt：潮气量 Crs 呼吸系统顺应性）。影响平台压力的因素有三个：潮气量、呼吸系统顺应性、PEEP。假设通气过程中恒定小潮气量肺保护通气，那么影响平台压力的因素只有顺应性和PEEP，改变PEEP会对顺应性产生变化，可能会使顺应性增加也可能减小，所以增加PEEP后平台压力的变化不确定。由于平台压、顺应性、PEEP三者关系不确定，所以分析起来有些复杂。

2015年Amoto等人提出驱动压的概念：驱动压为克服呼吸系统弹性阻力的压力，即驱动压=Vt/Crs，而Vt/Crs=Pplat – PEEP =驱动压。Amoto的聪明之处在于把平台压 – PEEP看成一个变量，这样复杂的平台压、顺应性和PEEP的关系就变成了驱动压和顺应性的关系了。可以看到当潮气量恒定时，驱动压和顺应性成反比。

机械通气误区九：平台压不高就不会发生肺损伤

上图中黑色的部分是PEEP，灰色的部分是驱动压，两者之和是平台压，下半部分是病死率趋势。可以看到病死率的趋势变化和驱动压相关而不是平台压。而这个驱动压目前认为的临界值为15cmH2O，所以建议机械通气时除了要监测平台压不要高于30cmH2O，同时驱动压也不要超过15cmH2O。

所以，在这里温馨提醒大家，我们在向上级医师汇报平台压时一定要规范，比如：患者给予小潮气量通气6ml/IBW，设置PEEP 10cmH2O，测量平台压力28cmH2O。只有这样上级医师才会明白患者目前的状态，告诉你下一步参数该如何调整。

所以说即使平台压力不高于30cmH2O，如果驱动压力大于15cmH2O，患者依然不安全。需要进一步阐述的是这两个都是克服呼吸系统的压力，包括了肺和胸廓。临床上我们真正关心的是作用在肺上的压力是多少，这才是肺损伤的直接原因。上一讲说过平台压力增加如果是肺外因素引起，可能并不会造成肺损伤。同样，平台压力即使不高，如果肺外因素影响较小，作用在肺上的压力也可能会很高。所以，进一步的评估需要测量吸气末的跨肺压和跨肺驱动压。

当然，以上所述均为患者没有自主呼吸，如果患者存在自主呼吸，平台压力更不能反映作用于肺部的压力，此时作用于肺部的压力为Vt/Crs+Pmus（自主呼吸产生的负压），这个负压同样会产生肺损伤（P-SILI）。这也是专家们经常反复强调的患者何时应该保留自主呼吸，如果处理不当就会造成医源性ARDS，加重患者病情。

好了，小结一下：平台压力不高不一定就安全，在保证平台压力低于30cmH2O的同时还要控制驱动压不高于15cmH2O。同时要明确肺外因素（胸壁顺应性）的影响，进一步评估可以通过食道压监测计算跨肺压和跨肺驱动压。此外，还要注意自主呼吸的影响，避免自主呼吸过强造成的患者相关性肺损伤（P-SILI）。

本文荟萃自公众号：瑞呼吸小讲堂，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症 ICU.CN立场。