食道压等于胸腔内压吗？

目前我们一般用食道压代替胸腔内压，通过计算吸气末跨肺压（平台压-食道压）滴定潮气量、呼气末跨肺压（peep-食道压）滴定peep进行肺保护通气。

那么，食道压可以代替胸腔内压吗，临床应用食道压代替胸腔内压时需要注意哪些因素？

生理状态下，直立位时食道中下1/3处紧贴胸膜腔，此处测量的食道压和此处的胸腔内压非常接近。但是在ICU中由于患者大部分是仰卧位，食道会受到纵膈和腹腔压力的影响，食道压会高于胸腔内压，有研究说一般差值在5cmH2O。同时，由于肺自身的重力影响，测量的食道压也会低估重力依赖区的胸腔压力而高估非重力依赖区的胸腔压力。此外，一些病理及生理的状态也为造成食道压的升高，比如胸廓的形态（比如佝偻胸、胸部外伤等）、胸带固定、胸腔积液、腹腔高压、食道收缩等，应用食道压时需要考虑这些因素造成的食道压升高会明显高估胸腔内压力。

除了上述的生理和病理因素，我们还要考虑测量技术的影响，包括食道气囊的材质、气囊的位置以及充气量的多少。我们一般说气囊要在食道中下1/3处，如果严格定位则需要在呼气保持时给予胸廓按压，此时看气道压力和食道压力的变化是否一致，也就是说胸腔内压是否可以很好地传递到食道。

至于气囊的充气量，要求是既能和食道紧密贴合又不能使气囊内产生压力，此时充气的容量称为非张力性容量（参考张力性容量和非张力性容量）。对于迈瑞的食道压导管，一般推荐充气量为5ml，但是如果存在食道压力明显增加的患者，充气量应当适当减少。方法就是气囊的充气量不影响食道压的变化为原则，比如说你打3ml、4ml时食道压力无明显改变，但是给予5ml时食道压明显增加，则说明气囊充气量过大，造成气囊内压力增加，此时应该降低充气量。

总结一下：食道压不等于胸腔内压，一般情况下食道压均大于胸腔内压，应用时除了需要考虑生理和病理状态的影响外，在操作时还需要进行气囊的定位和充气容积量的评估。

上篇咱们说过一般情况下食道压比胸腔内压高，有研究说食道压比胸腔内压高5cmH2O左右，所以有些老师会把测量的食道压减去5cmH2O代替胸腔内压，但不同的患者都减去同样的数值有点简单粗暴，临床上有更好的方法吗？

其实，要想实现个体化也不难，在机械通气前先测量一下食道压，或者机械通气时把peep关掉，测量一下呼气末的食道压，这个值就是食道压的基础值，测量的食道压减去这个基础值就实现了胸腔内压测量的个体化了。但是，我们大部分机械通气的患者是ARDS，peep关掉会造成肺泡塌陷，病情加重，这样做虽然可以个体化，但是可能存在风险。

还有其他方法吗？我们知道平台压是吸气末打开肺泡和胸廓的力，如果我们知道作用在肺泡和胸廓上的比例，就可以算出来打开肺泡的压力了。这就是弹性分配法，呼吸系统弹性=肺弹性+胸廓弹性

这种方法就不用考虑食道压的基线值了，因为用的都是食道压的变化值，但是这种方法只能测量吸气末的跨肺压而无法测量呼气末跨肺压。

无论是粗暴的减掉5cmH2O，还是冒风险的去掉peep测量都是直接进行跨肺压的计算，这种计算出来的跨肺压更接近于重力依赖区的肺组织，而弹性衍生法算出的跨肺压更反映非重力依赖区的肺组织。所以临床上可以结合使用，在滴定peep时可以选用直接法，目的是让重力依赖区的肺组织张开，而滴定潮气量时建议用弹性衍生法，可以更好的避免非重力依赖区的肺泡过度膨胀。