血液透析之血透原理

血液透析（HD）的物理原理为弥散，如墨汁在水中的扩散，靠的是浓度梯度。擅长清除小分子物质。

血液滤过（HF）的物理原理为对流，如心脏推着血液扩散，靠的是压力梯度。擅长清除中大分子物质。

血液透析滤过（HDF）则兼具两者优势。

一般肾衰患者的维持性透析选用HD和HDF，而ICU病人常用的CRRT以HF为主。

再复习下透析相关常见分子的分子量。

基本的透析环路。

透析的主要目的是清除毒素，用清除率（K）来衡量。比如尿素清除率为200ml/min，就是说每分钟有200ml血液中的尿素被净化了。衡量透析充分性的Kt/V里的K就是这个清除率。

清除率主要受4个参数的影响：分子大小、血流量、透析液流量以及透析器性能。

分子量越小越容易被清除，这很好理解，同样情况下，尿素的清除率要比肌酐清除率高。

血流量（200～600ml/min，一般设在350ml/min以上）：对清除率影响显著，但不是线性的，一般来讲，倍增血流量仅能提高20～50%的尿素清除率，大分子还没有那么多。

透析液流量（一般设为500ml/min)：影响不如血流量，从500ml/min升到800ml/min提升尿素清除率不到10%。

透析器性能：我们常用KoA来衡量透析器清除尿素的性能，KoA是透析器在最好情况下达到的尿素清除率，一般>700ml/min的称为高效透析器。因此如果有人吹牛说用一个KoA为300ml/min的透析器做出了500ml/min的尿素清除效果，你千万要把他列为骗子。另外，还有衡量透析器分子截留能力的筛系数（SC）、通透性的超滤系数（KUf）。

需要注意的是，现代透析同样关注对中大分子的清除， 目前高通量透析的定义即为β2-微球蛋白清除率大于20 ml/min。

不知大家有没有想过，为什么不直接用清除尿素的量来衡量清除率，而要用一个非常古怪的K呢？其实这个K，包括衡量透析充分性的Kt/V都是借用了代谢动力学的概念，就像我们会关心药物的半衰期T，但不关心有多少量的药物被清除一样。事实上，我们的eGFR也是一种特殊的K。

接下来我们来探讨一个很有意思的问题，如何在Kt/V和eGFR间建立一种关系？

NKF指南推荐每次血透的Kt/V至少为1.2，那这大致相当于多少eGFR呢？

假设某小哥体重为75kg，单次透析Kt/V = 1.2

V =尿素分布容积= 0.55（体液百分比）*75kg = 41.25L = 41,250ml

K = 1.2(V)/t = 1.2(41,250ml) /t= 49,500ml/t

小哥一周透析三次，3*49,500ml/t = 148,500ml/t

一周有多少分钟呢，t = 10,080min/week

因此，这种透析强度类似于提供了148,500ml/10,080min = 14.7ml/min的eGFR。

当然，Kt/V和尿素下降率（URR）还有更为明确的数量关系，这里就不多说啦。