2025最新指南：IABP和ECMO不推荐常规用于AMI合并心源性休克治疗！

近日，《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征治疗指南》汇总了最新有关机械循环辅助装置支持急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克（CS）三项随机对照试验结果，对相关治疗进行了推荐。

据估计，约有10%的STEMI患者会合并发生CS，早期死亡率高达40%-50%。因此，短期循环辅助装置作为提供循环支持的器械，常被用于此类患者的维持治疗，以期能降低患者的短期死亡率。

意料之中，基于IABP-SHOCK II和ECLS-SHOCK研究结果，针对AMI合并CS患者，不推荐常规应用IABP和VA-ECMO进行常规支持治疗，因为缺乏存活率方面的临床获益（推荐级别3，风险＞获益，证据等级B-R），但多少有些出乎意料，基于DanGer-SHOCK研究结果，指南对Imeplla的使用做了如下推荐，在有选择的STEMI合并严重或难治性CS患者，置入微型轴流泵（Impella）能够合理降低死亡率（推荐级别2a，证据等级B-R）。虽然是基于客观证据，但针对Impella能否真的对此类患者显著增加临床益处，仍然需要更多的数据去支撑。

主动脉内球囊反搏泵（IABP）由一根 30-50 mL的球囊导管组成，通常通过股动脉8 Fr 血管鞘置入降主动脉，也可通过腋动脉置入。IABP 是一种被动支持装置，会在舒张期充气，增加主动脉压力，从而增强冠状动脉灌注。

静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）可通过超声引导穿刺股静脉和动脉经皮建立。VA-ECMO也可通过手术建立。在成人中，静脉血通过静脉插管（通常为 21-25 Fr）排出，插管尖端置于上腔静脉，经过体外膜肺氧合后，将含氧血液回流到动脉插管（通常为 15-19 Fr）。然而，由于 VA -ECMO 的动脉回流是逆行流向主动脉瓣，左心室可能面临后负荷增加的问题。而左心室后负荷的增加可能会导致衰竭的左心室无法产生足够的压力来克服主动脉压力，从而导致主动脉瓣无法开放，动脉搏动减弱或消失。这可能导致卸载不足，造成左心室扩张和肺充血。

经皮心室辅助装置（pVAD），如 Impella CP、Impella 5.5（表 1），通过直接将血液从左心室泵入主动脉或从腔静脉泵入肺动脉来支持心脏。 左心室微轴型 pVAD 从左心室抽取血液并排入主动脉，在支持过程中，Impella CP 的最大流量很少会超过3.6 L/min，Impella 5.5 的总流量为5.5 L/min，需要外科手术置入（表 1）。pVAD 可增加心输出量，并通过泵送左心室的血液减轻左心室的负荷，降低左心室舒张末期压力和心肌耗氧量。

ECLS-SHOCK研究于2023年公布，毫无疑问，该临床研究结果早晚会改写指南对其在STEMI合并CS患者中的推荐等级，而2024年公布DanGer-SHOCK研究刚刚公布的时候，学术界为此“吵疯”了，许多专家都在讨论，Impella到底能真的带来临床获益吗？

（1）一项历时了长达10年的随机对照研究，中间经历了方案变更，和中心拓展；

（2）最后主要终点随访时间不选择和IABP-SHOCK II和ECLS-SHOCK研究一样的30天，而是选择180天；

（3）虽然在主要终点上，Impella确实能够降低死亡率（死亡率能降低8.3%，），但其最终计算的P值只有可怜的0.04；

（4）在安全性事件上，Impella和对照组相比，其出血，下肢缺血，CRRT等事件的发生率均明显提高；

（5）在DanGer-SHOCK研究公布2个月后，Abiomed便将于2023年开展的另一项RECOVER IV研究立即暂停，究竟是因为获益过于明显，担心违背伦理，还是另有原因，仍无从得知。

彼时，IABP由于BCIS-1临床试验最终并没有取得阳性结果后，被指南不作为常规推荐后，其在临床中的使用量便开始走下坡路。虽然指南的实践过程可能仍需要几年的时间，且随机对照实验并非基于真实世界的数据，临床在筛选真正适合使用Impella的患者必然会存在相应的阻碍。因此，此次指南的更新虽然在意料之中，但距离具体临床实践，仍然需要再让子弹飞一飞。但无论怎样，该指南的公布无疑再次警醒，循证医学的时代发展进程虽在一定程度会增加临床实践的复杂性，但医学必然会在动态发展的过程中，曲线上行。