中国幽门螺杆菌感染治疗指南

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染是一种感染性疾病，全球幽门螺杆菌感染率高达50%。幽门螺旋杆菌寄生是一种革兰氏阴性菌，主要分布在猕猴、大鼠、猪、犬等动物的胃粘膜组织中，67%-80%的胃溃疡和95%的十二指肠溃疡是由幽门螺旋杆菌引起的。慢性胃炎和消化道溃疡患者的普遍症状为：食后上腹部饱胀、不适或疼痛，常伴有其它不良症状，如嗳气、腹胀、反酸和食欲减退等。有些还可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出血等。胃癌是全球癌症相关死亡的常见病因。根除幽门螺杆菌感染可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，降低胃癌发生风险。一项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)结果显示，在H.pylori感染根除治疗后15年的随访中，H.pylori感染根除治疗可使胃癌发生风险降低40%。由于抗生素耐药率的逐渐升高，H.pylori感染根除成功率不断降低。我国克拉霉素和左氧氟沙星耐药率为20%~40%，甲硝唑耐药率为60%~90%。虽然国际指南给出了推荐意见，但由于地区间的疾病模式、抗生素耐药率和治疗药物可及性等差异，很难获得一致、满意的根除效果。该CPG是对2018年发布的H.pylori感染处理专家共识意见的更新，并计划在2025年进一步审查和更新。本共识与指南相关的临床术语和定义.

见表1。

1．是否应将铋剂四联方案作为H.pylori感染初次和再次根除治疗方案？

推荐意见：建议在H.pylori感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为14 d(强推荐，中等质量)。除了质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)和铋剂，推荐的抗生素组合见表3(强推荐，中等质量)。

注：^a铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20 mg、艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg，餐前0.5 h口服。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220 mg、2次/d，餐前0.5 h口服。推荐疗程为14 d

铋剂四联方案平均H.pylori感染根除率为81.3%，三联方案平均根除率为71.3%(24项RCT，n＝7 220)。在每1 000例接受H.pylori感染根除治疗的患者中，铋剂四联方案根除成功的例数较三联方案增加86例(24项RCT，n＝7 220，RR＝1.12，95%CI 1.09~1.15，中等质量)。虽然铋剂四联方案会增加某些不良反应，但均非严重的不良反应。因此，铋剂四联方案的获益大于风险。

2．H.pylori感染初次和再次根除治疗应推荐高剂量双联方案还是铋剂四联方案？

推荐意见：铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于H.pylori感染初次和再次根除治疗(弱推荐，低质量)。

证据总结和推荐理由：大多数结果的证据质量为低或极低，这表明铋剂四联方案与高剂量双联方案任何差异性优势的确定性较低。因此，这2种方案都是H.pylori感染初次和再次根除治疗的合理选择。

3．在铋剂四联方案中，是否推荐双倍剂量PPI根除治疗H.pylori感染？

推荐意见：在铋剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量PPI根除治疗H.pylori感染(弱推荐，中等质量)。

实施建议：细胞色素P450(cytochrome P450，CYP)2C19基因检测证实为PPI快代谢型时，在铋剂四联方案中可考虑使用双倍剂量PPI。约40%的中国人属于PPI快代谢型，理论上这些患者可从强化的胃酸抑制治疗中受益。

证据总结和推荐理由：考虑到双倍剂量与标准剂量PPI的根除率差异微小，认为双倍剂量PPI的潜在获益和风险与标准剂量PPI相似。

4．相对于含PPI的铋剂四联方案，是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-competitive acid blocker，P-CAB)的铋剂四联方案？

推荐意见：对于含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案，均被推荐作为H.pylori感染初次和再次根除治疗方案(弱推荐，低质量)。

实施建议：使用铋剂四联方案根除治疗H.pylori感染时，PPI的用法见表3″注”中的说明；P-CAB的用法为伏诺拉生20 mg、2次/d。

5．H.pylori感染经验性治疗时，是否推荐根据抗生素用药史调整根除治疗方案？

推荐意见：在经验性治疗H.pylori感染时，推荐根据抗生素用药史调整H.pylori感染初次和再次根除治疗方案(强推荐，中等质量)。

实施建议：通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。

目前已知大环内酯类(如克拉霉素)、喹诺酮类(如左氧氟沙星)和硝基咪唑类(如甲硝唑)抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导H.pylori菌株对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。

证据总结和推荐理由：经验性治疗方案与根据抗生素用药史调整治疗方案的平均根除率分别为81.0%和89.5%，提示根据抗生素用药史调整的根除方案可得到中等程度的获益。

6．在H.pylori感染者中，相对于经验性根除治疗，是否推荐抗生素药敏试验(antibiotic susceptibility test，AST)检测指导下的个体化根除治疗方案？

推荐意见：不建议在初次根除治疗中常规进行AST(弱推荐，中等质量)，但鼓励在补救治疗中实施AST。

7．在初次和再次根除治疗H.pylori感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合中药治疗？

推荐意见：建议以下情况考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗(有条件推荐，低质量)：①在铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗；②患者存在难治性H.pylori感染。此外，在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时，可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂。

8．在初次和再次根除治疗H.pylori感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合益生菌治疗？

推荐意见：在肠道微生态不稳定的患者中，建议在H.pylori感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案联合益生菌治疗(有条件推荐，中等质量)。

实施建议：在不考虑费用和方案复杂性的前提下，益生菌可用于肠道微生态不稳定的患者，如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征和长期使用抗生素的患者。GDG建议在根除治疗之前和期间服用含有乳杆菌的混合菌株至少2周。

9．在H.pylori感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合益生菌治疗？

推荐意见：在H.pylori感染初次和再次根除治疗中，现有研究证据虽不支持但也不反对三联方案联合益生菌治疗(无推荐，极低质量)。

10．相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合胃黏膜保护剂用于H.pylori感染初次和再次根除治疗？

推荐意见：在H.pylori感染初次和再次根除治疗中，不建议使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗(弱推荐，专家共识)。

11．在难治性H.pylori感染的根除治疗中，推荐使用什么治疗方案？

推荐意见：对于难治性H.pylori感染，建议①使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了PPI和铋剂，推荐使用表4中的抗生素组合；②有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗(弱推荐，专家共识)。

难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

12．在青霉素过敏的H.pylori感染者中，推荐使用什么根除治疗方案？

推荐意见：对于青霉素过敏的H.pylori感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案(表5)。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量(1 600 mg/d)甲硝唑(弱推荐，专家共识)。

结束语

虽然发达国家的H.pylori感染率逐步降低，但发展中国家的感染率仍然很高，导致沉重的公共卫生负担。面临的更严峻挑战是低和中等收入国家明显升高的抗生素耐药率。国际临床应用指南无法充分满足低和中等收入国家临床医师的实际需求。

在全球范围内，三联方案是较早期的主要根除治疗方案，而经典铋剂四联方案(PPI、铋剂、甲硝唑和四环素)近年来开始逐渐流行。相比之下，铋剂四联疗法(国际上又称为三联方案加铋剂)在近10年已成为中国的主要根除治疗方案。铋剂的作用机制尚未完全明确，但其针对H.pylori的直接抗菌活性已被证实。中国、韩国和欧洲的研究报告显示，尽管抗生素耐药率很高，但联合铋剂(即疗程为14 d的三联方案加铋剂)可提高根除率。铋剂治疗的主要获益是能够将抗生素耐药H.pylori感染的根除治疗成功率提高30%~40%。铋剂安全、有效、价格低廉，使得铋剂四联方案成为根除治疗的首选。

本共识与指南提供了12项主要推荐意见的概要，以及支持每项推荐意见的临床研究数据摘要(表6)。