重症内分泌专题：ICU需要关注的激素效应

使用激素后通常会出现外周血粒细胞增多。

可能机制包括：①骨髓中性粒细胞进入外周池；②中性粒细胞迁移进入组织减少。

时间维度：在使用后24小时即可出现，维持约2周，而后逐渐恢复基线。

剂量维度：似乎与激素剂量关系不大。

如何与感染相鉴别：感染导致的粒细胞增多通常还伴有中性粒核左移 （left shift；杆状核粒细胞增多，或出现晚幼粒、中幼粒等更幼稚粒细胞）；激素所致粒细胞增多通常不伴核左移。

2

激素用于减轻喉头水肿。

使用激素减轻喉头水肿的实践最早来自于耳鼻喉科 （e.g. 会厌炎，喉部外伤）。

后来ICU采纳了该方法，用于处理气管插管导致的喉头水肿。

值得注意的是，该效应似乎需要12~24小时的起效时间。

拔管前30~60分钟给激素、看是否有助于降低拔管失败风险的研究，毫无例外都失败了。

例如：漏气试验 (CLT) (+)的患者，使用糖皮质激素治疗，以处理 （可能存在的）喉头水肿。处理后再拔管明确降低了拔管后喉头水肿的发生率 (11% VS 32%)和再插管率 (6% VS 17%)。

方案：MP 40 mg i.v./20 mg q12h，最长一般不超过3天。

3

激素的血流动力学效应。

效应汇总：

（1）心脏：正性肌力，正性传导；

（2）外周血管：增加外周血管阻力；

（3）容量：增加前负荷 （水钠潴留）；

（4）宏观血流动力学效应：心输出量↑，血压↑，心率↓ （反射性机制）。

儿茶酚胺增敏效应 (catecholamine sensitization)：糖皮质激素能增强靶器官对于儿茶酚胺的响应。时间维度：分钟~小时级别；激素停药约36小时后，该效应开始消退。

类血管活性药物效应：糖皮质激素能起到某种直接收缩外周血管的效果，不依赖儿茶酚胺响应；机制包括直接抑制ATP依赖钾通道 （与外周小动脉舒张有关）。

对抗全身炎症对于血流动力学的不良影响：例如①抑制内毒素诱导的NO合酶生成增加；②抑制内毒素心肌抑制。

注意：大剂量激素冲击可导致一系列难以解释的心律失常 （e.g. 窦性心动过缓，频发室早）。

4

类固醇精神病。

发生率：2%~60%；和用药时间、剂量均有关系。

时间维度：“常规”剂量激素大约需要约5日才能诱导出精神病性症状；激素冲击下，则仅需要约1日。

剂量维度：剂量依赖。泼尼松40 mg/d剂量下，仅1.3%患者出现精神病性症状；泼尼松>80 mg/d剂量下，18%患者会出现精神病性症状。

5

类固醇肌无力。

ICU中的“类固醇肌无力”病程和社区中的病程完全不同：对于长期口服激素的院外/社区患者，临床显著的肌病可能需要数月时间发展；对卧床、制动的ICU患者，发展到临床显著的肌病可能仅需要数日时间。

可能混合了部分ICU获得性肌无力 (ICU-AW)的因素。

由于其起病更快，可能涉及与蛋白合成/分解不同的其他机制。

6

激素的容量-电解质效应。

与糖皮质激素的盐皮质激素样效应 (mineralocorticoid effect)密切相关。

（1）当使用盐皮质激素样效应较强的激素 （e.g. 氢化可的松，甲强龙）时，可表现出醛固酮增多症样表现：

①促进水钠潴留：与集合管上皮钠通道 (ENaC)作用有关；

②低钾血症：集合管K漏出机制与ENaC作用绑定；

③医源性高钠血症：当水钠潴留导致的容量扩增被医疗手段 （e.g. 呋塞米）平衡后，剩余的净效应就表现为高钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒。

（2）当长期使用盐皮质激素样效应弱/无的激素 （e.g. 地塞米松）时，可表现出醛固酮缺乏症样表现：

①机制：糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，导致内源性盐皮质激素缺乏；

②表现：低容量性低钠血症，高钾血症，AG正常性代谢性酸中毒 (NAGMA)。

因此，长期维持用药几乎不会使用地塞米松，都是切换为具有一定盐皮质激素样效应的泼尼松。

7

激素高血糖。

“糖”皮质激素并非浪得虚名：

（1）肝脏：降低胰岛素敏感性，诱导胰岛素抵抗，增强糖异生作用；

（2）骨骼肌、脂肪：降低血糖利用；

（3）胰岛：减少β细胞分泌胰岛素。

净结果：升高血糖。

值得关注的是其时间维度：大约在使用激素后8~12小时开始出现 （意味着这隶属于基因组级别的效应 (genomic effect)）。

8

肾上腺皮质抑制。

糖皮质激素或多或少都会反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质 (HPA)轴。

（1）使用时间越长，HPA轴抑制时间越长。

使用5日泼尼松，HPA轴抑制时间约为5日；1年的激素治疗将导致约9个月的HPA轴抑制。

因此，激素逐渐减停的时间，大致应该和激素持续使用的时间尺度相当。

（2）激素剂量越大，对HPA轴抑制越明显。

成人非应激状态下皮质醇典型分泌量为30 mg/d；任何超出该等效剂量的激素都可能导致HPA轴抑制。

（3）给药间隔时间越短，对HPA轴抑制越明显。

相等剂量下，给药越频繁 （剂量划分越细），对HPA轴的干扰越大，抑制越强。

部分中心会选择qod的口服泼尼松方案，用来降低对HPA轴的干扰。

（4）长效激素对于HPA轴抑制作用更明显。

即便剂量等效，地塞米松对HPA轴的抑制也要远远大于泼尼松、甲强龙等中效激素。

（5）全身激素对于HPA轴抑制作用更明显。

无需多言。因此，能局部用药，就尽量不要全身用药——这也是规避其他全身不良反应的重要原则。

9

激素和消化道出血。

似乎已经是多年共识，然而实际情况可能并非那么简单。

（1）2014年激素使用与消化道出血/穿孔关系的meta分析和系统综述：

33253名患者，评估全身使用激素与消化道出血/穿孔的关系；

整体发生率：2.9% VS 2.0%，OR=1.43 (95%CI 1.22~1.66)；

住院患者：3.8% VS 2.6%，OR=1.42 (95%CI 1.22~1.66)；

门诊患者：0.18% VS 0.07%，OR=1.63 (95%CI 0.42~6.34)，无统计学意义；

敏感性分析：将使用NSAIDs、消化性溃疡病史、使用黏膜保护剂等患者排除后，住院患者激素与GIB相关性仍然显著。

因此，激素并不恒定是消化道出血危险因素，其本身可能受到修饰 （例如本身疾病的严重程度 （e.g. 住院，甚至入住ICU））。

新观点认为：超出生理水平、持续时间较长的外源性激素将使得胃肠道黏膜面对其他损伤性因素更为易感，进而增加消化道出血风险。

10

伤口愈合不良和吻合口瘘。

缺乏外源性激素使用者数据，但Cushing综合征患者伤口机械强度较对照组下降约40%。

伤口并发症风险：

（1）术后短期使用 （<10日）似乎并不增加伤口裂开、吻合口瘘等风险，大剂量使用需警惕伤口感染风险；

（2）术前长期使用 （>30日）显著增加伤口裂开 （风险为2~3倍）、感染等风险；

（3）剂量依赖：>40 mg/d泼尼松等效剂量时风险更高。

参考文献：

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