急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)

最后更新: 第二版 2021年
制定机构: 中华医学会外科学分会胆道外科学组
出处:中华外科杂志,2021,59(6):422-429.
适用范围: 为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)

中华医学会外科学分会胆道外科学组

 

急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。流行病学调查结果显示,10%~15% 的人群患有胆道结石,其中 1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎[1‑4]。如未及时治疗易导致感染加重,甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭,并危及生命[5‑7]。

近年来,随着抗菌药物的广泛使用,细菌的耐药性逐渐增加,多重耐药菌的检出率不断升高,急性胆道感染的诊治日趋复杂。为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗,在 2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上,中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新,希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统,将证据质量划分为高、中、低、极低 4个等级。推荐等级分为强烈推荐或条件推荐,对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题,则采取最佳实践声明的推荐方式。

一、急性胆囊炎

(一)急性胆囊炎的病因和预后
急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的 3%~10%。其中约 95%的患者合并胆囊结石,为结石性胆囊炎,其余为非结石性胆囊炎[1]。总体上,急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。不同病因的致病机制不同:(1)胆囊管梗阻:多由结石嵌顿引起,导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩,高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外,结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜,引起急性炎症改变,而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。(2)细菌感染:引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。(3)胆汁淤积:如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。此外,糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
急性胆囊炎的病程若未得到控制,可导致近、远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等;远期并发症包括胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊‑胆管瘘等。尽管急性胆囊炎的总病死率仅约 1%,但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大,因此仍不容忽视[1,8‑11]。
(二)急性胆囊炎的诊断
临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现(表 1)[12]。对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用,建议如下。
表1 急性胆囊炎的诊断标准[12]
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1. 超声检查:为急性胆囊炎的首选检查方法,其灵敏度和特异度分别为 81% 和 83%。诊断依据包括:(1)胆囊壁增厚(厚度 >4 mm),胆囊增大(宽 ≥4 cm);(2)存在胆囊结石(伴或不伴颈部嵌顿);(3)胆囊周围积液,胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”(低质量证据,强烈推荐)[12]。
2.CT 检查:腹部 CT 扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象,可作为急性胆囊炎检查的较好选择(中等质量证据,条件推荐)。在感染进展迅速,高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者术前诊断时,推荐应用增强CT检查,其灵敏度较高,对胆囊三角和肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用(极低质量证据,条件推荐)[12‑13]。
3. MRI 和 磁 共 振 胰 胆 管 成 像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP):其灵敏度和特异度较高。诊断依据:胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。MRI和 MRCP的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式(中等质量证据,条件推荐)[12]。
(三)急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估
急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级(表 2,表中白细胞计数应为>18×10^9/L)[12]。严重程度不同,治疗方法和预后亦不同。
2 急性胆囊炎的严重程度分级
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【建议1】当血肌酐>176.8 μmol/L、凝血酶原时间‑国际标准化比值>1.5 及血小板计数<100×109/L时,需结合患者病史,排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后,方能正确分级。当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时,建议行多学科协作,谨慎治疗。

【建议2】评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症,可采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正 Charlson 合并症指数共同评估(表 3)[14]。

 

表3 年龄校正Charlson合并症指数
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(四)急性胆囊炎的治疗
1. 基本治疗:急性胆囊炎一旦诊断明确,在评估是否需手术切除或紧急引流的同时,应禁食,并充分补液,维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物,持续监测生命体征和血流动力学指标(低质量证据,强烈推荐)。
2.手术风险的判断和相应治疗方法的选择:手术风险的判断需结合胆囊炎的严重程度、全身状况和合并症情况综合评估。轻度的急性胆囊炎应在充分评估和准备后早期实施手术治疗;对于中、重度急性胆囊炎,必须同时重视患者全身状况的改善。各医疗机构应充分评估技术条件和患者状况,如病情复杂或接诊单位技术条件有限,应及时请会诊或将患者转至更高一级医疗中心[15]。(1)轻度急性 胆 囊 炎 的 治 疗 :若 符 合 Charlson 合 并 症 指 数(Charlson comorbidity index,CCI)≤5 和(或)ASA 分级≤Ⅱ级,则其手术风险可判定为低风险,可尽早行胆囊切除术;而对于 CCI≥6 和(或)ASA 分级≥Ⅲ级的高风险患者,可先行保守治疗,全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。在有条件的单位,手术方式可优先选择腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC),对于操作困难者需及时中转开腹,并采取合适的术式(如胆囊造瘘或胆囊次全切除术)以降低并发症的风险(低质量证据,条件推荐)[16‑17]。(2)中度急性胆囊炎的治疗[18‑19]:①抗菌药物及全身支持治疗有效,且手术风险为低风险者(CCI≤5 和(或)ASA 分级≤Ⅱ级),在具备条件的医疗机构及时行胆囊切除术。②抗菌药物及全身支持治疗有效,但手术风险为高风险者(CCI≥6 和(或)ASA 分级≥Ⅲ级),暂时选择继续保守治疗。(3)重度急性胆囊炎的治疗[18‑19]:①首先应强调积极的抗菌药物和全身支持治疗,保护重要器官(心、肝、肾、肺、脑)的功能,维持循环稳定。若患者满足:A.CCI≤3 和(或)ASA 分级≤Ⅱ级;B.不存在威胁生命的器官功能障碍(威胁生命的器官功能障碍包括中枢神经系统损害、呼吸功能衰竭或肝功能损害);C.可逆转的器官功能障碍(包括预后良好的循环障碍和肾功能不全);D.就诊于有良好重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医疗单位,可考虑及时行胆囊切除术(LC 或开腹)。②若患者CCI≥4 和(或)ASA 分级≥Ⅲ级,或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求,或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况下,需急诊行胆囊引流术(低质量证据,强烈推荐)。根据引流后患者全身情况的改善程度,决定是否继续行保守治疗,或 2~3个月后再次评估全身状态和胆囊炎症情况,符合手术条件者行胆囊切除术。③若患者存在威胁生命的器官功能障碍,需紧急行胆囊引流术。

 

【建议3】抗菌药物和全身支持治疗无效时,需及时行胆囊引流(穿刺、造瘘),同时行胆汁培养。1~3 个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况,符合手术条件者适时行胆囊切除术。
3. 胆囊切除的时机和方式:(1)胆囊切除术的时机:对于符合手术指征、手术风险评估合适的急性胆囊炎患者,推荐在急性胆囊炎起病的 72 h内行胆囊切除术,以获得良好的近、远期预后。特殊情况下,如炎症程度较轻、患者全身情况可耐受手术、就诊于具有一定经验的高级别医院的胆道中心,可根据实际情况适时实施胆囊切除术。对于不适合手术的患者,推荐在保守治疗或胆囊引流术 1~3个月后,再次评估患者的全身状态和胆囊炎症情况,符合手术条件者行胆囊切除术。(2)胆囊切除方式的选择:若患者情况允许,接诊单位具备相应条件,首选 LC术。若患者病程较长、急性胆囊炎反复发作、胆囊萎缩,术前怀疑胆囊三角纤维化、Mirizzi综合征或存在解剖变异,则建议术前完善超声、增强 CT 和 MRCP,对胆囊炎症程度、胆囊三角和围肝门解剖结构等进行仔细评估后再选择手术方式。

【建议4】在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下,需果断中转开腹。

【建议5】对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者,术中应送快速冰冻病理学检查,以免漏诊胆囊癌。

 

二、急性胆管炎

(一)急性胆管炎的病因与预后
急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症。在无胆道梗阻的情况下,单纯胆道感染可无症状。常见病因包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、反流性胆管炎、肝移植术后及硬化性胆管炎等各种导致胆道通畅性受阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。随着诊疗技术和抗菌药物的发展,急性胆管炎的病死率逐渐下降(1980年以前>50%,1981—1990 年为 10%~30%,2000 年以后为 2.7%~10%)[1,20‑21],致死因素多为感染所致的感染性休克及多器官功能衰竭。
(二)急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估
急性胆管炎的病程发展迅速,可发展为全身炎症反应综合征和(或)脓毒血症,导致多器官功能障碍综合征。因此,及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。急性胆管炎的诊断标准见表 4。超声、CT、MRI 等影像学检查通常难以直接确诊胆管的细菌性炎症,可通过胆管扩张、胆道积气等证明存在胆道梗阻和(或)发现其他病因学证据(肿瘤、胆管结石、寄生虫等),间接支持急性胆管炎的诊断[22]。相比于 CT 检查,超声检查特异度高,但灵敏度较低,影响因素较多,包括有无禁食、肠道内气体等因素干扰诊断。但超声检查具有无创、费用低、易获得等优点,可用于胆管炎的初步检查(极低质量证据,强烈推荐)。CT 检查快捷方便,受干扰少,检查范围较大,对胆管扩张检出率高,可发现阳性胆道结石、多数的胆管或胰腺肿瘤。对于存在上腹痛等表现的患者,建议首选 CT 检查(极低质量证据,强烈推荐)。由于检查相对费时费力,MRI和 MRCP难以成为急诊胆管炎的首选急诊检查方法。但 MRCP 具有无创性和对胆胰管解剖显像清晰等优点,对准确判断胆管梗阻部位及病因至关重要,可作为 CT 检查的补充方法,用于 CT 检查 不 能 明 确 诊 断 的 患 者(低 质 量 证 据 ,条 件推荐)[12]。
表4 急性胆管炎的诊断标准
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【建议6】腹部 CT 检查能诊断胆管阳性结石,灵敏度较高,可清楚地显示胆管扩张,且有助于判断胆管狭窄的原因,推荐作为急性胆管炎的首选影像学检查。

【建议7】MRCP可清晰显示胆管扩张,对恶性肿瘤或胆管结石引起的胆道梗阻成像清晰,可作为腹部超声或 CT检查诊断困难时的替代选择。

 

急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速,预后较好;重者可能发展为脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合征。根据临床表现、治疗效果的不同,本指南将急性胆管炎分为轻度、中度、重度三级(表 5)[12]。
表5 急性胆管炎严重程度分级
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(三)急性胆管炎的治疗
一旦确诊为急性胆管炎,首先要评估患者的一般情况及严重程度。急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定,应注意治疗过程中病情进展情况,及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制,然后再针对病因治疗;如果抗菌药物治疗效果不佳(24 h),可视具体情况进行胆管引流,待感染控制后再行病因治疗[23‑24]。中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗,同时尽早 行 胆 管 引 流[经 内 镜 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术(endoscopic retrograde colangiopancreatography,ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(percutaneoustranshepatic cholangial drainage,PTCD)]。如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理,待病情好转后再进行病因治疗[23‑25]。重度急性胆管炎患者多数病情严重,应强调尽早行胆管引流,同时行全身器官功能支持治疗。必须尽早给予足够的器官支持治疗,改善器官功能不全,一旦患者能耐受,尽早行ERCP 或 PTCD,同时结合广谱抗菌药物治疗,待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因[23](强烈推荐)。对于怀疑急性胆管炎的患者,建议行血液培养,如进行胆道引流则需进行胆汁培养(条件推荐)[23],早期应用抗菌药物(强烈推荐)。

【建议8】急性胆管炎患者应首先评估严重程度。胆道引流时机取决于病情严重程度,判断是否需要胆道引流,同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗。

 

胆道引流的方式包括内镜下胆道引流术、PTCD及外科手术引流。内镜下胆道引流术是急性胆管炎的主要胆道引流方式,包括内镜十二指肠乳头 括 约 肌 切 开 术(endoscopic sphincterectomy,EST)、内 镜 下 胆 道 支 架 内 引 流 术(endoscopicretrograde biliary drainage,ERBD)和内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)[23]。EST的优势在于引流的同时可以取石,适用于胆管结石合并急性胆管炎感染控制后进行的胆总管取石,有发生消化道出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症的风险,不建议在中重度急性胆管炎或有凝血功能障碍的患者中使用[18,26‑29]。ERBD 和 ENBD 的操作相对简便,ERBD 为内引流,不适感较小,但无法直接观察胆汁引流情况,且存在支架脱落和堵塞的风险,部分患者需要再次通过内镜操作取出支架;ENBD 为外引流,可以观察引流液的情况,但患者的不适感强。ERBD 和 ENBD 对于多数由结石、肿瘤或炎性狭窄造成的肝外胆道梗阻均具有良好的引流作用,在条件允许的前提下,可作为这类急性胆管炎患者胆道引流的首选方式,两者之间如何选择可依据患者是否需后续再次内镜治疗决定(高质量证据,强烈推荐)[22,24]。
PTCD 后疼痛、出血、胆管炎、胆瘘等风险高于内镜下胆道引流术,可作为次选和 ERCP插管失败或无条件进行内镜下胆道引流时的替代方法(条件推荐)。但肝门部及其以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎,首选 PTCD(最佳实践声明推荐)。对于没有条件进行内镜下胆道引流和 PTCD 的患者,以及内镜操作失败或存在禁忌证的患者,可考虑行胆道引流术,如经皮胆囊造瘘或开腹胆道引流术。如患者情况允许,可选择性进行腹腔镜下胆道引流术。应强调尽可能缩短手术时间,并解除梗阻,可先放置 T管引流,无需强求术中取净结石,行二期手术解决胆道梗阻病因(极低质量证据)。
肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时,应及时解除胆道梗阻,通畅引流[30]。任何肝叶切除应慎重选择,应尽量在急性胆道感染完全控制后实施(极低质量证据)[31‑32]。
此外,对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者,轻度和中度患者可行内镜下同期处理,而重度患者由于病情重,可能合并凝血功能障碍,建议分期处理。急性胆管炎的治疗流程见图 1[19]。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)
图1 急性胆管炎的处理流程

【建议9】内镜下胆道引流包括 ERBD 和 ENBD,可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入,应谨慎选择行 EST。

【建议10】PTCD 可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案,建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流的首选方式。

【建议11】外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及 PTCD 时的选择,强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。

 

三、急性胆道感染的抗菌治疗

(一)急性胆道感染治疗中样本采集
抗菌药物规范化应用在急性胆道感染的治疗中具有非常重要的意义。建议在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养,尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本(低质量证据,强烈推荐)[33‑34],同时完成涂片,初步明确细菌类型。

【建议12】血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成,否则可能导致培养结果假阴性。

 

(二)急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案
任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后 6 h 内使用抗菌药物[33]。重度急性胆道感染,通常合并感染性休克的表现,需在诊断明确 1 h 内使用 抗 菌 药 物 ,以 及 时 控 制 局 部 及 全 身 炎 症反应[33‑35]。
根据全国细菌耐药监测网 2014—2019年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道[36‑37],胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征:(1)胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主,约占70%,前 5 位是大肠埃希菌(30.90%)、肺炎克雷伯菌(12.70%)、铜绿假单胞菌(4.90%)、阴沟肠杆菌(4.50%)和鲍曼不动杆菌(2.20%);革兰阳性菌约占 30%,以肠球菌属为主。(2)2014—2019 年监测结果显示,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为 33.7%~65.6% 和 23.6%~43.5%,对喹诺酮类抗菌药物耐药率分别为 48.9%~56.6% 和 22.0%~28.5%,耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高;铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为 13.4%~19.0% 和 29.3%~42.7%,对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为 18.0%~28.0% 和 44.5%~59.9%,对碳青霉烯呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。(3)胆道感染通常合并厌氧菌感染,因此,在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物,同时联合抗厌氧菌药物,应注意避免选用喹诺酮等临床耐药率较高的药物。在选择抗菌药物时,应考虑以下因素:抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件(极低质量证据,强烈推荐)。如果有胆肠吻合病史,则建议同时进行抗厌氧菌治疗(低质量证据,条件推荐)[33]。
轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松等,同时联合硝基咪唑类药物;或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦;合并基础疾病、高龄、既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况时,可使用 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类,如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南等。
重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类,如头孢他啶、头孢吡肟等,同时联合硝基咪唑类药物;或直接使用 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类或替加环素,如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。
梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、白细胞计数>10.0×109/L 时,在胆汁引流通畅的基础上,需应用抗菌药物治疗。经验性给予第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类;或 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯类,如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。合并有革兰阳性菌感染,必要时可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养及药物敏感性试验,根据药物敏感性试验结果选择适宜的抗菌药物治疗。
依据抗菌药物代谢及效应动力学特点,选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物,如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等,保证药物在胆汁中达到足够的浓度(低质量证据,强烈推荐)。

【建议13】选择用于治疗急性胆道感染的抗菌药物时,应结合患者的实际情况,尽可能将影响药效的因素考虑周全。

 

(三)急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程
停药指征:(1)体温正常 72 h 以上;(2)腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失;(3)血常规白细胞计数正常;(4)降钙素原<0.05 μg/L;(5)重度以上急性胆道感染患者,血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用,术后应用尽量不超过 24 h(中等质量证据,强烈推荐)。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制(手术切除或胆囊穿刺造瘘术)后 4~7 d(极低质量证据,条件推荐)。在有效胆汁引流基础上,急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征(低质量证据,强烈推荐)[33]。

《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)》编审委员会成员

组长:赵玉沛(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)、全志伟(上海交通大学医学院附属新华医院)成员(以姓氏汉语拼音排序):程石(首都医科大学附属北京天坛医院)、邓侠兴(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、耿智敏(西安交通大学第一附属医院)、龚伟(上海交通大学医学院附属新华医院)、郭伟(首都医科大学附属北京友谊医院)、洪德飞(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、李富宇(四川大学华西医院)、李敬东(川北医学院附属医院)、李江涛(浙江大学医学院附属第二医院)、李静(中华外科杂志编辑部)、李相成(南京医科大学第一附属医院)、刘厚宝(复旦大学附属中山医院)、汤朝晖(上海交通大学医学院附属新华医院)、王雪峰(上海交通大学医学院附属新华医院)、王坚(上海交通大学附属第六医院)、王广义(吉林大学第一医院)、王剑明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、魏云巍(哈尔滨医科大学附属第一医院)、殷保兵(复旦大学附属华山医院)、张永杰(海军军医大学东方肝胆外科医院)、郑亚民(首都医科大学宣武医院)、曾永毅(福建医科大学孟超肝胆医院)
执笔专家:龚伟、王坚、洪德飞、汤朝晖、张永杰、吴向嵩(上海交通大学医学院附属新华医院)、周迪(上海交通大学医学院附属新华医院)、吴自友(上海交通大学医学院附属新华医院)

 

 

参考文献

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