ESPEN微量营养素指南解读-微量营养素(MNs)

       微量元素和维生素统称为微量营养素(MNs),是人体新陈代谢所必需的。最近的研究揭示了MNs在多种疾病过程中的重要作用,严重缺乏会对临床结局产生不利影响。为规范微量营养素在临床实践中的应用,欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)于2022年6月1日正式发表了ESPEN微量营养素指南(ESPEN micronutrient guideline)。该指南对26种MNs给出总计170条推荐意见。

复旦大学附属中山医院临床营养团队仔细研读该指南,并整理翻译成文,供国内同行参考、交流。由于指南内容较多,我们将指南分为微量元素和维生素2部分内容分2期介绍。本期为第一期,主要介绍MNs使用的总体原则和微量元素的使用规范

一、总体原则

推荐1:从营养支持期开始,应向所有接受医学营养的患者,提供足够量的所有必需微量元素和维生素。(推荐等级A,强烈同意100%)

推荐2:如果可以安全有效地进行,则应通过口服或肠内方式提供微量营养素补充剂。(推荐等级A,强烈同意100%)

推荐3:分析微量营养素时应同时C反应蛋白。(推荐等级B,同意87%)

评论:单个微量营养素很少单独进行分析,因此建议在评估过程中纳入CRP。一些维生素如钴胺素 (B12) 不受炎症的影响,但很少单独分析。炎症的影响通常在CRP水平> 20mg/L时出现:因此检测轻度炎症的hs-CRP并不适用。白蛋白是包括锌在内的许多MNs的载体蛋白。其水平可能受到稀释的影响。白蛋白是负急性期蛋白,其水平在炎症时也会下降。因此,在测定MNs时最好同时测定白蛋白。

二、铬

何时测定

推荐4.1:不推荐常规监测铬的水平但是,当临床上怀疑铬缺乏或中毒时,可进行监测。(推荐等级GPP,强烈同意94%

推荐4.2:怀疑铬缺乏时,可在补充铬后观察葡萄糖耐量试验的反应。(推荐等级0,强烈同意100%

测定内容

推荐4.3:在种种患者中如出现严重胰岛素抵抗和高血糖,可试验性静注铬剂以减少胰岛素需求。(推荐等级0,强烈同意100%

评论:此建议不适用于一般糖尿病患者,而仅适用于需要高剂量胰岛素的重症患者(需胰岛素30-50 U/h以维持血糖<10 mmol/L)。这样的试验性治疗不得超过4天。

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐4.41500 kcal的肠内营养每日应至少提供铬35 µg。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐4.5:肠外营养每日应至少提供铬10 µg。(推荐等级0,强烈同意100%

评论:铬在肠外营养中的需求仍有争议中,尤其是因为铬的吸收量很低,且没有较低剂量的临床试验。多年来,以上剂量在成人中是安全有效的。需要更多相关的研究。

何时进行额外补充

推荐4.6:如果有临床证据证实或者怀疑存在铬缺乏,可以通过口服或者静脉额外补充铬。(推荐等级GPP,强烈同意94%

推荐4.7:不应在患有2型糖尿病,肥胖症和非糖尿病患者中通过补充铬以改善血糖和血脂控制。(推荐等级B,强烈同意100%

如何进行额外补充

推荐4.8:在接受肠外营养的患者中,如因存在胰岛素抵抗而怀疑铬缺乏,可以通过肠外途径给予铬(2周,每日200-250μg)。2周后重新评估胰岛素抵抗情况。(推荐等级0,强烈同意91%

评论:这种铬试验可用于诊断需要高剂量胰岛素进行血糖控制的肠外营养患者。

推荐4.9:在出现胰岛素抵抗的重症患者中,可能需要的静脉铬的剂量为3-20μg/h10小时至4天。(推荐等级0,强烈同意100%

评论:与4.3一样,此建议仅适用于需要非常高剂量静脉胰岛素的重症患者。

三、钴

何时测定

推荐5.1:临床上出现心肌病并怀疑钴中毒时,可能需要测定钴水平。(推荐等级GPP,强烈同意92%

测定内容

推荐5.2:怀疑钴中毒时可测定血液和血浆钴水平。(推荐等级0,强烈同意94%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐5.3:肠内营养应以维生素B12的形式提供钴元素。(推荐等级B,强烈同意95%

推荐5.4:如果已补充维生素B12,则肠外营养无需额外补充钴元素。(推荐等级GPP,强烈同意92%

何时测定

推荐5.1:临床上出现心肌病并怀疑钴中毒时,可能需要测定钴水平。(推荐等级GPP,强烈同意92%

测定内容

推荐5.2:怀疑钴中毒时可测定血液和血浆钴水平。(推荐等级0,强烈同意94%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐5.3:肠内营养应以维生素B12的形式提供钴元素。(推荐等级B,强烈同意95%

推荐5.4:如果已补充维生素B12,则肠外营养无需额外补充钴元素。(推荐等级GPP,强烈同意92%)

四、铜

推荐6.1:以下情况中应测定铜水平:

• 减肥手术后随访或其他旷置十二指肠的腹部手术。

• 因病因不明的神经病变入院的患者。

• 在严重烧伤患者中,无论是否正在补充铜剂。

• 连续肾脏替代治疗超过 2 周。

• 由空肠造口管进行喂养的家庭肠内营养患者。

• 在长期使用肠外营养的患者中,每 6-12 个月定期测定一次。(推荐等级B,强烈同意94%

测定内容

推荐6.2:铜的情况可以通过测定血浆铜水平来确定,并同时测定CRP。(推荐等级A,同意89%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐6.31500 kcal的肠内营养每日应至少提供铜1-3mg。(推荐等级A,强烈同意97%

推荐6.4:肠外营养每日应至少提供铜0.3-0.5mg。(推荐等级B,强烈同意94%

何时进行额外补充

推荐6.5:血浆铜 < 12μmol/L 和高 CRP >20mg/L时,可能存在铜缺乏,可以考虑给予铜剂。(推荐等级GPP,同意89%

推荐6.6:血浆铜 < 8µmol/L时,无论 CRP 升高与否,都应补充铜。(推荐等级GPP,强烈同意97%

如何进行额外补充

推荐6.7:慢性铜缺乏时首选口服补充。(推荐等级GPP,强烈同意94%

推荐6.8:对于严重的铜缺乏症,应首选静脉注射途径,剂量为 4-8 mg/天,缓慢输注。(推荐等级GPP,强烈同意92%

何时测定

推荐6.1:以下情况中应测定铜水平:

• 减肥手术后随访或其他旷置十二指肠的腹部手术。

• 因病因不明的神经病变入院的患者。

• 在严重烧伤患者中,无论是否正在补充铜剂。

• 连续肾脏替代治疗超过 2 周。

• 由空肠造口管进行喂养的家庭肠内营养患者。

• 在长期使用肠外营养的患者中,每 6-12 个月定期测定一次。(推荐等级B,强烈同意94%

测定内容

推荐6.2:铜的情况可以通过测定血浆铜水平来确定,并同时测定CRP。(推荐等级A,同意89%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐6.31500 kcal的肠内营养每日应至少提供铜1-3mg。(推荐等级A,强烈同意97%

推荐6.4:肠外营养每日应至少提供铜0.3-0.5mg。(推荐等级B,强烈同意94%

何时进行额外补充

推荐6.5:血浆铜 < 12μmol/L 和高 CRP >20mg/L时,可能存在铜缺乏,可以考虑给予铜剂。(推荐等级GPP,同意89%

推荐6.6:血浆铜 < 8µmol/L时,无论 CRP 升高与否,都应补充铜。(推荐等级GPP,强烈同意97%

如何进行额外补充

推荐6.7:慢性铜缺乏时首选口服补充。(推荐等级GPP,强烈同意94%

推荐6.8:对于严重的铜缺乏症,应首选静脉注射途径,剂量为 4-8 mg/天,缓慢输注。(推荐等级GPP,强烈同意92%)

五、氟

何时测定

推荐7.1:如果怀疑氟中毒,应进行血液测定。(推荐等级GPP,同意88%

测定内容

推荐7.2:氟的情况可以通过测定血氟水平来确定。(推荐等级A,强烈同意91%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐7.31500 kcal的肠内营养应每日最多提供氟3mg。(推荐等级0,强烈同意100%

评论:氟对儿童和成人都不是必需的。小剂量的氟(每天03毫克)可能是有益的

推荐7.4:肠外营养没有相应推荐。(推荐等级GPP,强烈同意100%

评论:氟在成人 PN 中不是必需的,既往经验表明每日补充0.95 mg的氟不会发生并发症,可继续沿用。

何时进行治疗

推荐7.5:氟中毒时应对症治疗。(推荐等级GPP,强烈同意91%

如何治疗

推荐7.6:急性氟中毒时,应维持重要的机体功能并维持电解质平衡。(推荐等级GPP,强烈同意97%

推荐7.7:除了控制过量氟化物暴露源以外,氟骨症没有特定的治疗方法。(推荐等级GPP,强烈同意94%

六、碘

何时测定

推荐8.1:在甲状腺疾病高发人群中,应评估碘状况。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐8.1:在碘缺乏高发国家中出现的甲状腺疾病患者,应评估碘状况。(推荐等级A,强烈同意97%

推荐8.3:对于长期使用聚维酮碘 (PVP-I) 消毒剂或局部涂抹乳膏的患者,应考虑测定甲状腺功能,可能的话测定尿碘排泄量。(推荐等级GPP,同意88%

评论:医院通常不提供尿碘排泄测量。尿碘排泄量与近期碘摄入量有关。甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症患者以及长期局部碘暴露者在排除其他病因后可考虑评估碘状况。

测定内容

推荐8.4:碘状况应通过 24 小时尿排泄,结合甲状腺功能和大小来评估。(推荐等级A,强烈同意94%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐8.51500 kcal的肠内营养每日应至少提供碘150μg,最多不超过300μg。(推荐等级A,强烈同意91%

推荐8.6:肠外营养每日应提供碘130μg。(推荐等级B,强烈同意91%

评论:根据文献的推荐等级应为级。然而,由于这些剂量已被广泛和安全使用多年,加上对生理学和营养需求的了解,工作组决定将其升级为B级。

如何进行额外补充

推荐8.7:碘缺乏时,应通过口服或肠内途径补碘,因为它吸收良好(约 300-600μg/天),也可通过肌肉注射。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐8.8:在急性严重缺碘时,可以通过碘化钠溶液静脉注射进行补充,在一些国家的肠外营养中有相应的制剂(不同于通常每剂含有 130 µg碘的多种微量元素小瓶制剂)。(推荐等级GPP,强烈同意79%

何时测定

推荐8.1:在甲状腺疾病高发人群中,应评估碘状况。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐8.1:在碘缺乏高发国家中出现的甲状腺疾病患者,应评估碘状况。(推荐等级A,强烈同意97%

推荐8.3:对于长期使用聚维酮碘 (PVP-I) 消毒剂或局部涂抹乳膏的患者,应考虑测定甲状腺功能,可能的话测定尿碘排泄量。(推荐等级GPP,同意88%

评论:医院通常不提供尿碘排泄测量。尿碘排泄量与近期碘摄入量有关。甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症患者以及长期局部碘暴露者在排除其他病因后可考虑评估碘状况。

测定内容

推荐8.4:碘状况应通过 24 小时尿排泄,结合甲状腺功能和大小来评估。(推荐等级A,强烈同意94%)

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐8.5:1500 kcal的肠内营养每日应至少提供碘150μg,最多不超过300μg。(推荐等级A,强烈同意91%)

推荐8.6:肠外营养每日应提供碘130μg。(推荐等级B,强烈同意91%)

评论:根据文献的推荐等级应为0 级。然而,由于这些剂量已被广泛和安全使用多年,加上对生理学和营养需求的了解,工作组决定将其升级为B级。

如何进行额外补充

推荐8.7:碘缺乏时,应通过口服或肠内途径补碘,因为它吸收良好(约 300-600μg/天),也可通过肌肉注射。(推荐等级B,强烈同意94%)

推荐8.8:在急性严重缺碘时,可以通过碘化钠溶液静脉注射进行补充,在一些国家的肠外营养中有相应的制剂(不同于通常每剂含有 130 µg碘的多种微量元素小瓶制剂)。(推荐等级GPP,强烈同意79%)

七、铁

何时测定

推荐9.1在贫血和持续严重疲劳的情况下,应全面检查铁状态。(推荐等级A,强烈同意94%

测定内容

推荐9.2:怀疑铁缺乏和铁过量时应进行以下组合检查:

血浆铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、CRP、铁调素和红细胞形态评估。(推荐等级A,强烈同意97%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐9.31500 kcal肠内营养每日应提供铁18-30mg。(推荐等级A,强烈同意94%

评论:这个建议对男性和绝经后女性来说很高,但考虑到缺铁的高患病率,适当提高剂量可能是有益无害的。

推荐9.4:肠外营养每日应至少提供 1 mg的铁,或单独定期输注等量的铁。(推荐等级A,强烈同意92%

评论:

虽然应提供营养剂量,但在感染和血液肿瘤疾病期间应权衡额外补充铁与铁缺乏的后果,因为补充剂可能对疾病的进程产生不利影响。

如果国家没有含铁的多种微量元素产品,则应采用上述替代方案。

对于体重较轻(<40 kg)的患者,应对上述每天 1 mg 的剂量做出调整。

何时及如何进行额外补充

推荐9.5:如果需要超过基本量来纠正缺铁,则应给予单次静脉注射全身铁补充剂,使用碳水化合物铁剂可以在15分钟内以大剂量单次提供1克铁。(推荐等级B,强烈同意100%

推荐9.6:在低铁调素水平低证实缺铁的危重贫血病人中,应使用碳水化合物铁剂补充1g铁。(推荐等级B,强烈同意100%

何时减少补充剂量

推荐9.7:在血色素沉着症和铁过量的情况下,应通过反复放血来减少铁的储存。(推荐等级B,强烈同意94%

何时测定

推荐9.1在贫血和持续严重疲劳的情况下,应全面检查铁状态。(推荐等级A,强烈同意94%

测定内容

推荐9.2:怀疑铁缺乏和铁过量时应进行以下组合检查:

血浆铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、CRP、铁调素和红细胞形态评估。(推荐等级A,强烈同意97%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐9.31500 kcal肠内营养每日应提供铁18-30mg。(推荐等级A,强烈同意94%

评论:这个建议对男性和绝经后女性来说很高,但考虑到缺铁的高患病率,适当提高剂量可能是有益无害的。

推荐9.4:肠外营养每日应至少提供 1 mg的铁,或单独定期输注等量的铁。(推荐等级A,强烈同意92%

评论:

虽然应提供营养剂量,但在感染和血液肿瘤疾病期间应权衡额外补充铁与铁缺乏的后果,因为补充剂可能对疾病的进程产生不利影响。

如果国家没有含铁的多种微量元素产品,则应采用上述替代方案。

对于体重较轻(<40 kg)的患者,应对上述每天 1 mg 的剂量做出调整。

何时及如何进行额外补充

推荐9.5:如果需要超过基本量来纠正缺铁,则应给予单次静脉注射全身铁补充剂,使用碳水化合物铁剂可以在15分钟内以大剂量单次提供1克铁。(推荐等级B,强烈同意100%

推荐9.6:在低铁调素水平低证实缺铁的危重贫血病人中,应使用碳水化合物铁剂补充1g铁。(推荐等级B,强烈同意100%

何时减少补充剂量

推荐9.7:在血色素沉着症和铁过量的情况下,应通过反复放血来减少铁的储存。(推荐等级B,强烈同意94%

八、锰

何时测定

推荐10.1:当怀疑锰过量或中毒时应进行测定,特别是在长期肠外营养(> 30 天,锰摄入量> 55 µg/天)合并肝功能受损或缺铁时。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐10.2:监测间隔不应少于 40 天(生物半衰期)。(推荐等级GPP,同意88%

测定内容

推荐10.3:对于有锰中毒风险的患者,应测量全血中或浓缩红细胞中的锰水平。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐10.4:脑部 MRI 可能有助于确认诊断,表现为苍白球中与锰水平升高相关的高强度信号。(推荐等级0,强烈同意97%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐10.51500 kcal的肠内营养每日应提供锰2-3mg,最高6mg也是安全的。(推荐等级B,强烈同意91%

推荐10.6:肠外营养每日应提供锰55 µg。(推荐等级A,强烈同意91%

何时治疗

推荐10.7:全血或血清锰大于正常实验室参考范围上限两倍时应进行治疗。(推荐等级GPP,同意88%

如何治疗

推荐10.8:锰中毒可以通过在肠外营养液中弃去锰、螯合疗法(EDTAPAS)或在缺铁的情况下补充铁来治疗。(推荐等级GPP,强烈同意94%

何时测定

推荐10.1:当怀疑锰过量或中毒时应进行测定,特别是在长期肠外营养(> 30 天,锰摄入量> 55 µg/天)合并肝功能受损或缺铁时。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐10.2:监测间隔不应少于 40 天(生物半衰期)。(推荐等级GPP,同意88%

测定内容

推荐10.3:对于有锰中毒风险的患者,应测量全血中或浓缩红细胞中的锰水平。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐10.4:脑部 MRI 可能有助于确认诊断,表现为苍白球中与锰水平升高相关的高强度信号。(推荐等级0,强烈同意97%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐10.51500 kcal的肠内营养每日应提供锰2-3mg,最高6mg也是安全的。(推荐等级B,强烈同意91%

推荐10.6:肠外营养每日应提供锰55 µg。(推荐等级A,强烈同意91%

何时治疗

推荐10.7:全血或血清锰大于正常实验室参考范围上限两倍时应进行治疗。(推荐等级GPP,同意88%

如何治疗

推荐10.8:锰中毒可以通过在肠外营养液中弃去锰、螯合疗法(EDTAPAS)或在缺铁的情况下补充铁来治疗。(推荐等级GPP,强烈同意94%

九、钼

何时测定

推荐11.1:钼的测定很少需要,只有在怀疑钼缺乏的情况下才应该进行评估。(推荐等级GPP,强烈同意91%

测定内容

推荐11.2:怀疑钼缺乏时,除血钼外,还应测量尿液亚硫酸盐、次黄嘌呤、黄嘌呤和血浆尿酸的浓度。(推荐等级B,强烈同意89%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐11.31500 kcal的肠内营养每日应提供钼50-250μg。(推荐等级B,强烈同意100%

推荐11.4:肠外营养每日应提供钼19-25μg。(推荐等级B,强烈同意100%

评论:根据文献的推荐等级应为级。然而,由于这些剂量已被广泛和安全使用多年,加上对生理学和营养需求的了解,工作组决定将其升级为B级。

何时进行额外补充

推荐11.5:钼通过四硫钼酸盐用于治疗威尔逊病中的铜过多。(推荐等级GPP,强烈同意94%

十、硒

何时测定

推荐12.1:所有接受肠外营养可能超过两周或即将开始家庭肠外营养的患者都应在开始 PN 时检查血浆硒和CRP。应根据结果按需进行重复检查,且应至少每 3-6 个月进行一次检查。(推荐等级B,强烈同意92%

测定内容

推荐12.2:需要血硒来确定硒的水平,但理想情况下应测定血浆 GPX-3 以反映功能情况。需要同时测定 CRP 和白蛋白才能对结果进行解读。(推荐等级A,强烈同意91%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐12.31500 kcal的肠内营养每日应提供硒50-150μg。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐12.4:肠外营养每日应提供硒60-100μg。(推荐等级B,强烈同意91%

何时进行额外补充

推荐12.5:血浆硒值 <0.4µmol/L (<32 µg/L) 应补充硒,从100 µg/天(肠内或静脉)开始:给药持续时间取决于对治疗的反应。(推荐等级GPP,强烈同意100%

推荐12.6:对于没有炎症反应的患者(例如CRP <20 mg/L),血浆硒浓度 <0.75 µmol/L时 应开始补硒。(推荐等级GPP,强烈同意100%

如何进行额外补充

推荐12.7:考虑到良好的肠内吸收,在没有禁忌症的情况下,肠内途径补充可以从100 μg/天开始。在血浆硒 < 0.4 µmol/L (30 µg/L) 的情况下,静脉途径可用于快速纠正:可能需要每天最高400 µg,至少 7-10 天,然后重新评估。(推荐等级0,强烈同意100%

何时测定

推荐12.1:所有接受肠外营养可能超过两周或即将开始家庭肠外营养的患者都应在开始 PN 时检查血浆硒和CRP。应根据结果按需进行重复检查,且应至少每 3-6 个月进行一次检查。(推荐等级B,强烈同意92%

测定内容

推荐12.2:需要血硒来确定硒的水平,但理想情况下应测定血浆 GPX-3 以反映功能情况。需要同时测定 CRP 和白蛋白才能对结果进行解读。(推荐等级A,强烈同意91%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐12.31500 kcal的肠内营养每日应提供硒50-150μg。(推荐等级B,强烈同意94%

推荐12.4:肠外营养每日应提供硒60-100μg。(推荐等级B,强烈同意91%

何时进行额外补充

推荐12.5:血浆硒值 <0.4µmol/L (<32 µg/L) 应补充硒,从100 µg/天(肠内或静脉)开始:给药持续时间取决于对治疗的反应。(推荐等级GPP,强烈同意100%

推荐12.6:对于没有炎症反应的患者(例如CRP <20 mg/L),血浆硒浓度 <0.75 µmol/L时 应开始补硒。(推荐等级GPP,强烈同意100%

如何进行额外补充

推荐12.7:考虑到良好的肠内吸收,在没有禁忌症的情况下,肠内途径补充可以从100 μg/天开始。在血浆硒 < 0.4 µmol/L (30 µg/L) 的情况下,静脉途径可用于快速纠正:可能需要每天最高400 µg,至少 7-10 天,然后重新评估。(推荐等级0,强烈同意100%)

十一、锌

何时测定

推荐13.1:以下情况中应测定锌水平:

• 经胃肠道和/或皮肤丢失增加的患者。

• 在开始长期 PN 时,以及根据是否存在锌缺乏的危险因素按需重复检查。

• 长期PN 患者,每 6-12 个月一次。(推荐等级GPP,同意88%

测定内容

推荐13.2:测定血浆锌以确认临床上的锌缺乏和监测锌的充分补充。需要同时测定 CRP 和白蛋白以对结果进行解读。(推荐等级A,强烈同意91%

在常规肠内及肠外营养配方中添加的剂量

推荐13.31500 kcal的肠内营养每日应至少提供锌10mg。(推荐等级A,强烈同意97%

推荐13.4:在没有异常丢失的患者中,肠外营养每日应提供锌3-5mg。(推荐等级B,同意88%

何时进行额外补充

推荐13.5:在经胃肠道丢失锌(瘘管、造口和腹泻)的肠外营养患者中,虽然无法经口补充,但每天可以使用高达 12 毫克的剂量进行静脉补充,这通常足以维持锌的平衡:只要胃肠道损失持续存在就一直需要补充。(推荐等级0,同意100%

推荐13.6:严重烧伤>20%体表面积的患者由于渗出性丢失而增加了需求:每日应静脉补锌 30-35 mg,持续2-3周。(推荐等级B,强烈同意91%

推荐13.7:在获得性锌缺乏症中,可以每天口服 0.5-1 mg/kg 的元素锌(Zn2+),持续 3-4 个月。有机化合物如组氨酸锌、葡萄糖酸锌和乳清酸锌比无机硫酸锌和氯化锌相对更好耐受。(推荐等级GPP,同意82%

推荐13.8:在肠病性肢端皮炎中,可以每天提供3 mg/kg 的元素锌 (Zn2+进行终生口服补充,并根据血浆或血清锌水平调整剂量。(推荐等级0,强烈同意94%

如何进行额外补充

推荐13.9:可以根据胃肠功能使用口服、肠内和肠外途径给药。补充剂可以与营养支持相结合或单独提供。(推荐等级GPP,强烈同意97%

 

硫胺素(维生素B1)

推荐14.1 红细胞或全血硫胺素应在以下方面进行测定:

● 在心肌病和长期利尿剂治疗的情况下被怀疑缺乏营养的病人

● 长期接受医疗营养和减肥手术后接受营养评估的病人

● 再喂养综合症

● 脑病

(推荐等级0 -同意90%)

推荐14.2 硫胺素状况应通过测量红细胞或全血硫胺二磷酸盐(ThDP)来确定。(推荐等级A – 同意 90%)

推荐14.3 1500千卡的肠内营养每天应提供1.5-3毫克的维生素B1。(推荐等级A – 强烈同意92%)

推荐14.4 肠外营养的患者每天至少应提供2.5毫克的维生素B1。(推荐等级B-强烈同意92%)

推荐14.5 对于急诊或重症监护的患者,应从入院开始毫不犹豫地给予硫胺素(100-300毫克/天静脉注射),持续3-4天。(推荐等级B – 同意80%)

推荐14.6 对于入院时怀疑前几天食物摄入量减少或大量饮酒的患者,应通过口服或静脉注射的方式给予硫胺素100-300毫克/天。(推荐等级B -强烈同意 92%)

推荐14.7 由于硫胺素吸收良好(与酒精有关的胃炎除外),硫胺素可以口服、肠道或静脉注射。尽管如此,考虑到急性缺乏症状的严重性,静脉注射途径是最有效的,应每天提供3×100-300毫克硫胺素。(推荐等级0 -同意88%)

核黄素(维生素B2)

建议15.1  当临床怀疑核黄素缺乏时,需要评估核黄素状态。(推荐等级GPP -强烈同意96%)

建议15.2  核黄素状态可以通过红细胞中谷胱甘肽还原酶的活性来评估。(推荐等级 0 – 强烈同意 96%)

建议15.3  1500千卡的肠内营养应在每天提供至少1.2毫克核黄素。(推荐等级 A – 强烈同意 98% )

建议15.4  肠外营养应每天提供3.6-5毫克核黄素。(推荐等级 B – 强烈同意 96%)

建议15.5  在下列情况下可以补充额外的核黄素:

● 怀疑或证实临床缺乏核黄素

● 有缺乏核黄素风险的患者

● 对于缺乏其他B族维生素的患者,以复合维生素片的形式提供

● 在MADD患者中有些人对这种辅助因子敏感

(推荐等级GPP -强烈同意100%)

建议15.6  核黄素缺乏时可口服核黄素5-10mg/天。(推荐等级GPP -强烈同意96%)

建议15.7  在临床核黄素缺乏的情况下,可能需要静脉注射160毫克核黄素,持续4天。(推荐等级 GPP – 强烈同意 94%)

建议15.8  对于多酰辅酶脱氢酶缺乏症(MADD)患者,核黄素的剂量可以是50-200mg/天。(推荐等级 GPP – 同意 87%)

 烟酸(维生素B3)

建议16.1  如果出现临床症状,包括腹泻、皮炎和痴呆(糙皮病),可测量血液或组织NAD水平。(推荐等级GPP – 同意 89%)

建议16.2  血液或组织NAD应作为衡量烟酸状况的标准。(推荐等级 A – 强烈同意91%)

建议16.3  1500千卡的肠内营养应每天提供18-40mg的烟酸。(推荐等级A – 强烈同意98% )

建议16.4  肠外营养应每天提供至少40mg的烟酸。(推荐等级 B – 强烈同意95%)

建议16.5  当患者有危险的临床病史和/或出现体征或症状怀疑有烟酸缺乏时,可能需要补充更大的剂量。(推荐等级 GPP – 强烈同意 95%)

建议16.6  只要患者胃肠道有功能,就应使用口服/肠道途径补充烟酸。对于吸收不良和短肠的患者,可采用肠外途径。(推荐等级 GPP – 强烈同意 93%)

泛酸(维生素B5)

建议17.1  血液泛酸测定应在神经症状调查的背景下进行。(推荐等级 GPP – 同意86%)

建议17.2  泛酸应在血液中测定。(推荐等级A-强烈同意93%)

建议17.3 1500千卡的肠内营养应每天至少提供5毫克泛酸。(推荐等级B -强烈同意95%)

推荐17.4  肠外营养每天至少应提供15毫克泛酸。(推荐等级B-强烈同意98%)

推荐17.5  在非典型神经症状的情况下,额外的泛酸可与其他B族维生素一起使用。(推荐等级GPP -强烈同意91%)

吡哆醇(维生素B6)

建议18.1  在出现吡哆醇(维生素B6)缺乏迹象时应进行检测。(推荐等级GPP -强烈同意95%)

建议18.2  维生素B6状况应通过测量血浆磷酸吡多酯(PLP)水平来确定。在重症患者或有炎症的情况下,应测量红细胞PLP。(推荐等级 A – 强烈同意 95%)

建议18.3  1500千卡肠内营养应每天提供至少1.5毫克吡哆醇。(推荐等级 A – 强烈同意 98%)

建议18.4  肠外营养每天应提供4-6毫克吡哆醇。(推荐等级B -强烈同意98%)

建议18.5  在异烟肼过量或乙二醇中毒的情况下,大剂量的吡哆醇应该是治疗的一部分。(推荐等级 GPP – 强烈同意 95%)

生物素(维生素B7)

建议19.1  如果出现提示生物素缺乏的临床症状(即皮炎、脱发或神经系统症状)和提示摄入不足的病史,可以评估生物素状况。(推荐等级GPP -强烈同意95%)

建议19.2  生物素状况应通过直接测定血液和尿液生物素来确定,并应通过测定生物素酶活性来完成。(推荐等级A强烈同意95%)

建议19.3  1500千卡的肠内营养每天应至少提供30微克生物素。(推荐等级B -强烈同意100%)

建议19.4  在肠外营养中,维生素添加剂应每天提供60微克生物素。(推荐等级 B – 强烈同意 98%)

建议19.5  母乳喂养的母亲每天应口服摄入至少35毫克生物素。对于接受肾脏替代治疗的患者,可能还需要额外的剂量。(推荐等级GPP/0 -强烈同意100%)

建议19.6  额外补充的生物素可以口服,肠内注射或静脉注射,这取决于肠道功能。(推荐等级GPP -强烈同意95%)

叶酸和亚叶酸(维生素B9)

建议20.1  对于巨幼红细胞性贫血或有营养不良风险的患者,应在首次评估时至少测量一次叶酸状况,并在补充叶酸后3个月内重复测量,以检测其是否正常。(推荐等级 GPP – 强烈建议 97%)

建议20.2  对于已知会增加叶酸需求的疾病的患者,可以每3个月测量一次叶酸状态,直到稳定为止,然后每年测量一次叶酸状态。(推荐等级 GPP – 强烈建议 96%)

建议20.3  应使用经微生物学检测验证的方法评估血浆或血清(短期状态)或红细胞(长期状态)中的叶酸状态。(推荐等级 A – 强烈同意 96%)

建议20.4  1500千卡的肠内营养应每天提供330-400微克DFE。(推荐等级A强同意98%)

建议20.5  肠外营养每天应提供400-600微克的叶酸。(推荐等级B -强烈同意100%)

建议20.6  在饮食缺乏或慢性血液透析的情况下,可每天口服1-5 毫克叶酸。(推荐等级 0 – 强烈同意 100%)

建议20.7  为预防神经管缺陷,希望生育的妇女或未服用口服避孕药的妇女以及生活在未对主食进行叶酸强化的妇女,应在围孕期/育龄期服用叶酸补充剂(400微克/天)。(推荐等级 A – 强烈同意 98%)

建议20.8  额外剂量的叶酸应口服。如果口服治疗无效或不耐受,可给予叶酸(0.1 毫克/天)皮下注射,静脉注射或肌肉注射。(推荐等级GPP -强烈同意95%)

钴胺素(维生素B12)

建议21.1  对于所有出现贫血,或孤立的巨幼红细胞增多症,确立诊断为多发性神经病、神经变性疾病或精神病的患者,应排除钴胺素缺乏症。(推荐等级GPP -强烈同意98%)

建议21.2  对于所有有风险或正在接受钴胺素治疗的患者,应至少每年通过临床症状的解决和可用的实验室标志物来评估补给的充分性。(推荐等级 GPP – 强烈建议98%)

建议21.3  对有风险或怀疑有钴胺素缺乏症的成年患者,应结合至少两种生物标志物(holo-TC、MMA)进行筛查,并以血清钴胺素为替代。(推荐等级B – 强烈同意92%)

建议21.4  患有自身免疫性疾病或患有舌炎、贫血和神经疾病的患者,无论钴胺素水平如何,都应进行恶性贫血的筛查,并存在抗内因子抗体(抗IFAB)。(推荐等级 GPP – 强烈同意100%)

建议21.5  1500千卡的肠内营养应每天提供至少2.5微克钴胺素。(推荐等级A – 强烈同意97%)

建议21.6  肠外营养每天至少应提供5毫克钴胺素。(推荐等级GPP强烈同意97%)

建议21.7  母乳喂养的母亲每天应口服摄入至少2.8毫克钴胺素。(推荐等级A强烈同意100%)

建议21.8  钴胺素吸收受到影响的患者应终身接受补充,可以是每天350微克钴胺素的剂量,也可以是每1-3个月1000-2000微克钴胺素的肌肉注射。(推荐等级 GPP – 强烈同意 100%)

建议21.9  在出现急性缺乏的临床症状、抗内因子抗体、全胃切除史或持续吸收不良的疾病时,应使用肌肉注射途径。从大剂量开始,每隔一天服用1000微克钴胺素,持续2周(或每天服用5天)。(推荐等级 GPP – 强烈同意 100%)

维生素A(视黄醇)

建议22.1  在接受吸收不良调查的患者中,应考虑血清视黄醇和视黄醇酯(如果可用)的测量。(推荐等级B – 强烈同意 96%)

建议22.2  维生素A状况应通过测定血清视黄醇来确定。(推荐等级A-强烈同意95%)

建议22.3  1500千卡的肠内营养应每天提供900-1500微克RE。(推荐等级 A – 强烈同意 97%)

建议22.4  肠外营养每天应提供800-1100微克的RE。(推荐等级B -强烈同意97%)

建议22.5  在导致脂肪吸收不良的情况下,可以考虑用口服补剂预防缺乏。(推荐等级GPP强烈同意97%)

维生素C(抗坏血酸)

建议23.1  可对所有临床怀疑有坏血病或长期维生素C摄入量低的患者进行血浆维生素C浓度的测定。(推荐等级 GPP – 同意 86.84%)

建议23.2  不建议在危重病人或严重炎症患者中测量血浆维生素C,原因是难以说明结果。(推荐等级GPP – 强烈同意92%)

建议23.3  维生素C状况应通过血浆总维生素C (AA和DHAA之和)或AA来评估。(推荐等级B -强烈同意100%)

建议23.4  1500千卡的肠内营养每天应提供至少100毫克的维生素C。(推荐等级A-强烈同意97%)

建议23.5  肠外营养应该每天提供100-200毫克维生素C。(推荐等级 GPP – 强烈建议 97%)

建议23.6  对于有慢性氧化应激(糖尿病、吸烟、心力衰竭、酗酒、严重的慢性阻塞性肺病和慢性透析)或吸收不良的病人,可提供200-500毫克/天的剂量。(推荐等级GPP -强烈同意92%)

建议23.7  危重症期间,炎症急性期应静脉给予每日2-3 克的较高维生素C补充剂量。(推荐等级B -同意84%)

维生素D(25-羟基维生素D)

建议24.1  可以对所有被认为有维生素D消耗或缺乏风险的患者进行维生素D状态测定。(推荐等级 0 – 强烈同意 92%)

建议24.2  状态应通过血清25-羟维生素D(25(OH)D)来确定。(推荐等级A – 强烈同意95%)

建议24.3  1500千卡的肠内营养应每天提供至少1000 IU(25微克)的维生素D。(推荐等级 A – 强烈同意 95%)

建议24.4  肠外营养每天至少应提供200IU(5微克)的维生素D。(推荐等级B -强烈同意95%)

建议24.5  对于反复缺乏维生素D的患者,应连续2个月服用维生素D,剂量为每天4000-5000IU(100-125微克),使血液中的25(OH)D水平达到40-60ng/ml。可能需要更多的剂量。缺陷的严重程度和治疗所需的剂量将决定血液测定的频率,以保证疗效和安全性。(推荐等级B – 强烈同意100%)

维生素E (α-生育酚)

建议25.1  当临床怀疑有维生素E缺乏时,应测定维生素E的含量。这包括囊性纤维化、a-β脂蛋白血症和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。如果没有缺乏的临床症状,在PN期间没有迹象表明要测量维生素E的状态。(推荐等级B -同意89%)

建议25.2  为了检测维生素E缺乏,应该测量血浆中的α-生育酚。(推荐等级B -强烈同意95%)

建议25.3  1500千卡的肠内营养应每天提供至少15毫克α-生育酚。(推荐等级 A – 强烈同意 100%)

建议25.4  肠外营养每天至少应提供9毫克α-生育酚。(推荐等级B -强烈同意97%)

建议25.5  如果血浆α-生育酚水平低于12μmol/L,应补充维生素E,根据消耗/缺乏的原因,每天从100毫克开始。(推荐等级 GPP – 强烈推荐92%同意)

维生素K(维生素K1)

建议26.1  可对高危患者进行维生素K状态的检测,包括引起脂肪泻的病症、长期使用广谱抗生素和慢性肾脏疾病的患者。(推荐等级 GPP – 同意 89%)

建议26.2  由于没有统一的标准,维生素K状态应通过生物标志物与膳食摄入量的结合来确定。(推荐等级 A – 强烈同意 95%)

建议26.3  成人的肠内营养应该每天提供至少120微克的维生素K和1500千卡的热量。(推荐等级 B – 强烈同意 97%)

左旋肉碱

建议27.1  肉碱测定不是常规要求。对于危重症的患者,如果出现意外的体重损失,并伴有高甘油三酯血症和高乳酸血症,尤其是在延长肠外营养或持续肾替代治疗的情况下,应检测肉碱的状态。(推荐等级GPP -强烈同意91%)

建议27.2  应同时测量肉碱总量、游离肉碱、肉碱酯和肉碱前体的浓度,以便计算酰基与游离肉碱的比值。这只应用于确认临床诊断,不应延迟肉碱的补充。(推荐等级GPP -强烈同意91%)

建议27.3  肉碱不是一种必需营养素,此时没有足够的证据支持在肠内营养或肠外营养中常规添加肉碱。(推荐等级0 -强烈同意100%)

建议27.4  在已证实缺乏的情况下,建议通过给药的途径补充左卡尼汀2-5毫克/公斤/天,直到肉碱和酰基-自由比率恢复正常值。(推荐等级GPP -强烈同意91%)

建议27.5  在抗逆转录病毒药物中毒的情况下,可使用药理学剂量(50-100 mg/kg/day)肉碱。(推荐等级 0 – 强烈同意100%)

胆碱

建议28.1  对于接受家庭肠外营养的患者,如果出现不明原因的肝脏脂肪变性/脂肪性肝炎或肌酸激酶水平较高的亚临床肌肉损伤,可以测定血浆游离胆碱。(推荐等级 GPP – 强烈同意 100%)

建议28.2  血浆游离胆碱可纳入囊性纤维化患者的长期随访。(推荐等级GPP -强烈同意91%)

建议28.3  虽然可以测量胆碱及其代谢物,但在血液中没有可以常规获得的生物标志物。(推荐等级 GPP – 强烈同意 100%)

建议28.4  胆碱不是一种必需的营养物质。虽然证据有限,但有人建议每天摄入400-550mg的剂量来支持脂质代谢。(推荐等级 0 – 强烈同意 100%)

建议28.5  对于正在进行家庭肠外营养的患者,以及出现不明原因的肝脂肪变性或脂肪性肝炎并怀疑或证实缺乏的患者,可以考虑服用550mg-2g/天。(推荐等级0 -强烈同意100%)

建议28.6  在治疗可能存在胆碱缺乏的患者,并能耐受肠道营养,可以安全地提供富含胆碱的饲料或肠道胆碱制剂,成人每天的当量为500 mg-1500 mg。(推荐等级 GPP – 同意 90%)

辅酶Q10

建议29.1  目前没有测量血浆CoQ10水平的临床指征。测量主要用于研究性学习。(推荐等级 GPP – 强烈同意 100%)

建议29.2  为了研究目的的CoQ10状态评估,可以测量血浆CoQ10浓度。(推荐等级GPP -强烈同意100%)

结论

上述内容分别介绍了各种MNs,强调了它们各自的特点和在急、慢性疾病中的潜在重要作用,这可能给人一种错觉,认为它们可以被单独对待。实际上它们像网络一样工作,每一个都各自发挥作用,但往往是共同结合在一起,参与到代谢、抗氧化、内分泌和免疫反应等的各个环节中。

一些MNs的缺陷或不足可能导致或加重某些疾病,而一些缺乏或不足则可能是某些疾病所导致的后果。临床医生应该意识到MNs相互间的影响,并对一组MNs的评估、提供和监测给予适当考虑。另一方面,一些治疗方法可能直接影响MNs的状态,提供有针对性的MNs数量和状态的监测应包括在常规管理中。

关于MNs的数据仍然有限,本指南鼓励这一领域的研究。然而,正如我们所讨论的,有足够的证据推荐防止MNs缺乏并满足大多数需求的安全摄入量。我们借此机会回顾了这些,并提供了接受大部分肠内营养或肠外营养的病人的建议摄入量表。在任何营养支持的起始阶段,就应该提供这些量的MNs,并需要进一步研究以确定优化组织功能所需的数量。基于上述情况,这种研究不仅应探讨单个MN的数量,还应探讨合适的MNs组合。

本文荟萃自,只做学术交流学习使用,不做为临床指导,本文观点不代表数字重症立场。

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