凝血功能之活化部分凝血活酶时间-APTT

活化部分凝血活酶时间测定：

原理：在受检血浆中加入活化部分凝血活酶（APTT）试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和钙离子后，观察血浆凝固所需要的时间。本试验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长10s以上为异常，一般参考区间28-42.5s，但不要误认为大于正常参考区间上限10s为异常，关键在于正常对照值，需要每个实验室自己设定的。它是内源性凝血途径最常用的筛选试验。

凝血功能之活化部分凝血活酶时间-APTT

APTT延长见于（可表现为出血、不出血、血栓形成三种临床特点）：

① 内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ血浆水平减低，如血友病A，B及凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症；凝血因子Ⅷ减少还见于部分血管性血友病 vWD患者（vWF缺乏），甚至为获得性血管性血友病 AVWS-巨球蛋白血症可引起；此外注意PK（激肽释放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）缺乏的情况；

② 严重的凝血酶原（凝血因子Ⅱ）、凝血因子Ⅹ、Ⅴ和纤维蛋白原缺乏，如严重肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、口服抗凝剂和纤维蛋白原缺乏症等；

③ 纤溶活性增强，如DIC后期继发性纤维蛋白溶解症、原发性纤维蛋白溶解症后期及循环血液中有纤维蛋白（原）降解产物（FDP/DD）；

④ 血循环中存在抗凝物质，如抗凝血因子Ⅷ或Ⅸ抗体（抑制物）即获得性血友病及抗磷脂抗体：狼疮抗凝物（LA）、心磷脂抗体、β2抗体等，有高凝倾向，甚至血栓倾向，（APTT显著延长，血浆纠正试验不能纠正，首选送检LA），其机制：激活血管内皮，促进血小板的粘附聚集，上调组织因子的表达等，但狼疮抗凝物的“强度”和血栓形成风险水平之间没有相关性，因此，识别“强”和“弱”狼疮抗凝物都很重要；

⑤ 肝素（同时伴TT延长）：在中等剂量普通肝素治疗监测时，APTT延长至正常对照值的1.5-2.5倍较为安全有效。

问：如何用实验验证肝素存在？答：硫酸鱼精蛋白1:100或甲苯胺蓝纠正试验或血栓弹力图检查；

问：何时复查合适？答：肝素代谢，3-4个小时后。

APTT缩短：

1、凝血因子活性增强，如因子Ⅷ、Ⅹ活性增高；

2、血小板增多症；

3、促凝物质进人血液等情况，静脉穿刺不顺利混入组织液；

4、高凝状态、血栓前状态和血栓性疾病：如DIC高凝期、心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合症、肾病综合症及严重的烧伤等；

获得性血友病（AHA）：

若APTT延长检测到多因子活性下降，测定结果此时可能不可靠。原因机制：高滴度某因子抑制物导致其他凝血因子活性检测假性降低（如获得性血友病A）。

获得性血友病，该病与遗传性血友病不同，其主要特点是既往无出血史和无阳性家族史，患者因多种原因，产生中和或灭活FⅧ活性的自身免疫性抗体，引起FⅧ水平降低，可发生于自发性出血或在手术、外伤或侵入性检查，多见于恶性肿瘤、自身免疫性疾病和围产期女性。AHA典型的实验室特点：①FⅧ活性降低；②APTT纠正试验不能纠正或部分纠正，孵育试验时间延长；③FⅧ抑制物阳性。它和遗传性血友病同样都是出现因子抗体导致的出血，但是临床表现却不同。王兆钺教授指出两种疾病都是存在八因子抗体，为什么遗传性的常表现为关节出血、血肿，而获得性的通常表现为多个部位，如软组织血肿淤斑，肌肉、消化道、泌尿生殖道出血？一种解释：遗传性血友病在起初尚未产生因子抗体时是以累及关节为主的表现，当经过多次治疗产生抗体后，同样也会累及多个部位器官，只是患者从小就是深受关节出血、血肿之苦，自身体会便以关节出血、关节畸形为主。

PK、HMWK缺乏：

当凝血常规中仅APTT明显延长且内源因子活性均正常（基于上述正确检测方法）时，要考虑到这两种物质缺陷，实际上基于鞣花酸的APTT试剂通常对这类缺乏不敏感，往往是基于硅土、高岭土等的APTT试剂才能发现这类缺乏，由于这类缺乏的临床意义尚不明确，能否检出并不重要，但鉴别出来有助于明确APTT延长的原因。PK缺乏可通过延长APTT检测的温育时间来鉴别：标准的APTT检测37℃温育时间为5min，若将温育时间延长至10min或更长，PK缺乏的标本APTT将显著缩短，而其他因子缺乏的标本没有这种现象。HMWK缺乏的检测目前全球都没有商品化试剂，所幸这非常罕见。

问：为何PK、HMWK、Ⅻ、Ⅺ等因子缺乏，不存在出血倾向？

答：基于细胞的止血模型，启动、放大、扩增三阶段，上述三个阶段均不涉及PK、HMWK、Ⅻ，而Ⅺ主要活化Ⅸ，后者可通过启动阶段的TF-Ⅶa复合物活化。

血管性血友病（VWD）：

历史：1926年，芬兰医生Eric von Willebrand发现一个出血性疾病家族，66名成员中有24名患者。这些患者血小板数量正常，血块收缩试验正常，但出血时间延长。用他的名字来命名这个疾病，一开始的缩写是vWD，v跟名字里面一样是小写的，现在大家又习惯性的改成大写，写成VWD。理论上来说，每一千个人就有一个患者，vWD是常染色体显性遗传病，男女都可能患病，是最常见的出血性疾病。相比而言，血友病是X连锁隐性遗传，男性患病，女性传递，家族患者数量少多了。

正常情况下，血液中的VIII因子是与VWF结合在一起，从而保护VIII因子不被清除，血友病A是因为缺乏VIII因子，而血管性血友病是因为VWF减少，引起VIII被清除增多，故也称为“假性血友病”，同时，VWF也是血小板黏附的重要因子。因子VIII缺乏的患者一定要排除VWF缺陷后再考虑血友病诊断，VWD的诊断和分型相当复杂，VWD分为三型，1型是VWF的量不足，占70%-80%；2型是VWF的功能不行，又分为2A，2B，2M和2N四个亚型，占15%到30%；3型是VWF完全缺失，比例最少。其中3型VWD及2N型VWD对因子VIII水平影响最大，特别是2N型VWD的VWF水平可能没有明显降低，易误诊为单纯的FVIII缺乏，若武断地将这类VWD诊断为血友病甲可能导致患者长期接受不合理的治疗。凝血因子VIII、VWF抗原和活性可以受紧张、剧烈运动、怀孕、药物、年龄增大等因素的影响而升高。

区分血友病A与VWD并不容易，两者均表现为因子VIII活性低下、APTT延长，前者出血时间（bleeding time，BT）正常，后者延长，但可能是因为有创、费时间、不挣钱，现在很少有医院做了，但BT是一项很重要的出凝血疾病筛查试验，就算医院没开展BT检查，自己做也很简单的，必要完善瑞斯托霉素试验。

在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，称为出血时间。BT测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。BT受血液凝固因子含量及活性作用影响较小（血友病BT正常）。血小板发挥功能需vWF桥接内皮下胶原，因此vWF缺乏时，BT延长；vWF仅在内皮细胞和巨核细胞合成，在止血中发挥两大重要作用。首先，介导血小板和受损的血管壁之间的连接。这就解释了vWD患者出现明显的血小板功能缺陷和出血时间延长。其次，作为因子VIII载体，稳定因子VIII；vWF与因子VIII的非共价结合对于稳定循环中的因子VIII是必须的。严重vWD患者，因子VIII活性仅为正常的10%；瑞斯托霉素辅助因子活性（vWF：Rco）：是定量测定瑞斯托霉素诱导vWF与血小板膜糖蛋白GPIb结合引起血小板聚集的能力，vWD示血小板聚集缺陷。原理：瑞斯托霉素既能与血小板结合，也能与vWF结合，是目前检查vWD最敏感、最特异的方法。

问：狼疮抗凝物阳性为什么会使APTT延长？

答：狼疮抗凝物(LA)是抗磷脂抗体（主要有狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白-Ⅰ抗体）家族成员之一，是一组能与负电荷磷脂及磷脂蛋白质复合物相结合的lgG／IgM型免疫球蛋白。在体外凝血试验中，能干扰依赖磷脂的凝血功能试验，使时间延长或因子活性下降，常表现为APTT延长。LA可作用于共同途径：凝血酶原复合物(Xa+Va+Ca2++磷脂)和内源性途径：Tenase复合体(IXa+Ⅷa+Ca2++磷脂)，使磷脂被中和，导致磷脂依赖的凝血试验时间（如APTT、DRVVT、SCT等）延长。而我们所用的APTT检测原理是将标准数量的兔脑磷脂和特定激活物（如硅土）加到血浆中，经过孵育后，加入适当浓度的钙离子，测定其纤维蛋白凝块形成的时间，因此用APTT监测血浆凝固要具备三个条件：磷脂、激活物、钙离子，三者缺一不可。当血浆中含有抵抗磷脂的LA且所用试剂的激活物是对LA敏感的硅土时，血浆凝固时间势必会延长，其实这是LA对磷脂依赖的体外实验的影响。在体内，LA可激活血小板和(或)通过β2糖蛋白-Ⅰ结合，诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态，促进血栓形成，也是不明原因习惯性流产、死胎、易栓性疾病及某些自身免疫性疾病的危险信号。同种型（最常见的是IgG）的中高滴度aCL和aβ2GPI的存在与阳性LA的患者具有高血栓形成风险。

狼疮抗凝物阳性常见疾病：

1、SLE；2、抗磷脂抗体综合征；3、其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、白塞病、结节病等；4、易栓性疾病：脑梗塞、冠心病、高血压病；5、不明原因的习惯性流产、死胎、胎儿发育迟滞；6、动静脉栓塞；7、恶性肿瘤伴发狼疮抗凝物质形成；8、糖尿病；9、血液肿瘤：如白血病、淋巴瘤；10、感染（病毒）等；11、其他：一过性阳性，大多数医生认为含有LA是一种良性疾病，常有短暂的病程，缺乏明显的临床问题，可定期检测LA；服用抗精神抑郁类药物相关的狼疮抗凝物质形成。

对于单独APTT延长的大多数患者而言，无出血表现、无既往出血史或家族史、未使用抗凝药物，可考虑其体内含有凝血抑制物，可行APTT纠正实验判别下一步方向，需要时再行狼疮抗凝物检测予以确认。还有：1.当患者FⅫ、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）缺乏时同样没有出血表现且APTT延长；2. LA阳性有出血表现者见于抗磷脂综合征血小板减少和儿童低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征。但是上述情况罕见。

问：当患者有狼疮病史，但APTT检查正常？或APTT正常，但狼疮抗凝物阳性？

答：APTT的反应启动因子，是Ⅻ因子，它在接触负电荷激活剂后被激活为Ⅻa，临床上常用的激活剂常包括：硅藻土、白陶土、鞣花酸。不同的激活剂对检测物的敏感性不同，Stago硅土对肝素、狼疮抗凝物更敏感；Werfen硅胶对因子缺乏更敏感。故可出现两家医院，两个APTT结果都是对的，关键就看我们如何认识自己的系统对不同激活剂的敏感性差异。APTT和狼疮抗凝物的试剂是完全不同的两个体系，因此各自对狼疮抗凝物的敏感性不同，Werfen的APTT激活剂对狼疮抗凝物不敏感，APTT可以正常，但DRVVT初筛试剂对狼疮抗凝物敏感，因此可以有APTT正常，但狼疮抗凝物阳性的结果。

发现单独APTT延长，PT、TT均正常时，首先需要复查排除检测误差，然后做APTT延长纠正试验；APTT不能纠正的，检测狼疮抗凝物，若阴性，检测Ⅷ/Ⅸ抑制物；若可以纠正，可让患者重新采血送检，排除标本污染，重采血仍延长者，检测内源性因子活性。

APTT纠正试验原理：单个凝血因子下降到约30%以下时，凝血时间延长，在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。没有纠正就怀疑有抑制物存在，如LA或因子抑制物。

问：为什么LA阳性，而APTT纠正试验依然能纠正，提示因子缺乏？凝血因子活性检测为什么要稀释？

答：APTT纠正试验作为一个过筛试验，有一定的缺陷，当狼疮抗凝物滴度较低时，由于正常血浆1:1混合可对待测样本进行稀释，使原本不高的LA更加低，对磷脂的干扰削弱，可以得到被纠正的误判。因此，建议不明原因APTT延长，进一步检查特异性更高的①内源性凝血因子活性；②LA；③凝血因子抑制物定量。

问：在凝血过程中，X因子与II因子都是共同通路中的因子，普通肝素可以作用于凝血过程中的多个因子，但最主要的是增强抗凝血酶（AT）的活性，来灭活X因子与II因子，肝素对APTT影响大而对PT影响小，那么为什么小剂量的肝素却不会影响PT呢？

答：问题出在PT试验的试剂中。PT试验的试剂中含有特异中和肝素的分子（肝素抑制剂），可以将肝素结合掉，从而使肝素与抗凝血酶（AT）的结合减少。也就是说，是我们人为的不让肝素干扰PT试验，这样才可以让PT试验反映其它凝血异常，比如指导肝素与华法令的重叠使用。

但是，当肝素量过于大时，PT试剂中的肝素无法完全被中和，就会影响PT的测定，造成PT与APTT都增大。

注：内、外源凝血因子活性分别基于APTT、PT检测，PT试剂通常含有肝素抑制物和过量磷脂，所以受肝素和抗磷脂抗体（如狼疮抗凝物）的影响较APTT小，这跟PT、APTT各自的临床用途有关，因此存在肝素、狼疮抗凝物可能导致基于APTT的内源因子活性检测假性降低，（当然如果肝素剂量很大或狼疮抗凝物滴度很高也可干扰外源因子检测），因此指南推荐的凝血因子活性检测需将患者血浆梯度稀释后分别检测（检测值乘上相应稀释度），进行多个梯度的稀释，通常稀释度越高受抗凝物干扰越小，然后取最大结果为最终因子活性，进行报告，并备注干扰；实践中有些实验室出于成本考虑或偷懒，可能不会如上所述做多个稀释度检测，当报告提示因子（常为内源）活性普遍降低而患者没有出血表现时，要考虑到抗凝物干扰的可能性，要求实验室稀释标本再测。

问：为什么低分子肝素不需要监测APTT？

答：从原理上来讲，普通肝素可以作用于凝血过程中的多个因子，但最主要的是增强抗凝血酶（AT）的活性，来灭活X因子与II因子。随着肝素的分子量减小，低分子肝素、磺达肝葵钠等则对X因子的灭活要远强于II因子。因为低分子肝素因为它的低分子性质，不能再和II因子（凝血酶）结合了，而凝血酶才是这一切凝血通路因子里最强力的。少了抑制它，机体发生各种出血的概率大大减少，也正是因为这个，我们觉得不用再去监测APTT了。

问：肝素为什么只引起APTT TT改变，不影响PT、Fg？

答：肝素发挥抗凝作用主要包含两方面：(1)对凝血酶(FIIa)的抑制作用；(2)对凝血活性因子X(FXa)的抑制作用。肝素本身并无直接抑制抗凝作用，而是通过加强抗凝血酶（AT）III的功能发挥抗凝效果。ATⅢ为丝氨酸蛋白酶抑制剂，在普通肝素（uFH）作用下 ATIII的抗凝作用加强1000倍，且肝素可使ATIII构象发生变化，形成较稳定的凝血酶-ATIII复合物，导致凝血酶被灭活。低分子肝素(LMWH)由于分子量小，与ATⅢ形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性（一分子Ⅹa可催化大约1000分子凝血酶生成），而对IIa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，所以抗血栓作用强，抗凝作用弱。UFH抑制FⅩa与FⅡa的活性之比约为1，而LMWH抑制FⅩa与FⅡa的活性之比在2-4之间。uFH及LMWH均能够阻断瀑布学说中的共同凝血途径，理论上PT、TT、APTT及Fg应均受影响，但在PT检测中，厂家生产的PT试剂中通常含有肝素抑制剂，能抵抗一定量的肝素干扰，导致PT延长不明显；在FIB检测中，检测方法多为FIB-clauss法，检测原理与TT相同，但其使用凝血酶的浓度是TT的25倍，并将待检样本进行了10倍稀释，一定量的肝素（＜0.6U/ml）并不会影响检测结果，当肝素大量存在时，PT和Fg也可受到影响。

PT+ APTT同时延长

1、共同途径凝血因子 2 5 10、纤维蛋白原缺乏（PT升高更明显）及共同途径因子抑制物：2 5 10抑制物。

2、抗凝药物肝素（常伴TT同时延长）、达比加群、利伐沙班、水蛭素过量、华法林过量等。

3、抗凝物（如高滴度狼疮以血栓为主，肝素样物质）。

4、严重维生素K缺乏（获得性维生素K缺乏症，多见于使用头孢类药物），导致维生素K依赖因子 2 7 9 10减低（华法林或鼠药中毒、摄入不足、胆道疾病、头孢类抗生素）。

5、内、外源性途径因子共同缺乏：如严重肝病、DIC、5/8联合缺乏。

若两者均延长，但PT更突出：肝病或维生素K缺乏（鼠药中毒）。

注：PT +APTT延长，而TT、FIB、DD大致正常，可能是下列因素导致：①、标本有凝块，血量少、红细胞压积高、EDTA污染。②、患者服用华法林、缺乏维生素K、特定类型的鼠药中毒（作为维生素K拮抗剂的鼠药）。③、共同途径凝血因子缺乏。

激活凝血时间（ACT）

原理与APTT相似，使用全血样本，又被称为“全血APTT”。其反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，但实用、简便、可行，仍是目前体外生命支持系统（ECLS）期间监测抗凝的最好手段。仪器小巧，操作简单。常用于床旁、手术室，适合监测高浓度肝素的使用，如：体外循环的外科手术，也可用于PCI、ECMO监测。

缺点：结果与肝素浓度的相关性尚存争议，干扰因素多，无法标准化，价格昂贵。

局限性：受血小板和纤维蛋白原功能的影响。

ACT的生理值一般在60-120s。ECLS中ACT维持在180-200s；体外循环：肝素浓度可达4-5U/ml，一般要求ACT＞400-480s；PCI：ACT在250-350s（无IIb/IIIa）;>200s（联用IIb/IIIa）；拔除鞒管：ACT降至150-180s。

因子水平与出血风险的相关性

简单来说，FXII、PK、HMWK缺乏与出血不相关；FXI水平与出血严重程度不相关（实际上FXI对凝血途径影响不大，但FXI可抑制纤溶，缺乏常导致迟发出血），FV、FVII水平与出血严重程度弱相关。凝血途径中，出不出血其实主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏时，能够反映凝血酶生成的全局试验（如TEG等）更有助于评估出血风险。以TEG为例，相较于PT、APTT等传统凝血时间，TEG的凝血时间参数（R）与出血相关性更好，原因是仅需少量凝血酶生成即可使PT、APTT完成反应（这两个试验原本就是设计用于评估凝血因子水平而非出血风险）；而机体实际凝血过程相当依赖凝血酶初步生成后进一步的反馈作用：包括活化凝血因子、血小板的正反馈作用，和激活抗凝系统的负反馈作用，这方面全局试验更能体现。

凝血功能之活化部分凝血活酶时间-APTT