急诊相关血小板减少症背景
血小板是人体重要的血液成分，其主要功能是参与止血和组织修复，在主要由肝脏产生的促血小板生成素的作用下由巨核细胞生成。在健康状态下衰老的血小板被肝脏和脾脏清除，血小板的数量取决于体内生成、分布和破坏的平衡。血小板正常的8~10 d寿命可能会因生成障碍、消耗增加或免疫清除等病理过程而缩短。血小板减少症在急诊十分常见，发病率约为10%，其中老年患者的发生率更高，为23%。
急诊相关血小板减少症的临床管理尚缺乏规范的流程，为此，《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》专家组于2020年组织国内相关专家充分讨论了急诊相关血小板减少症的特点、诊治流程、并结合新的循证医学证据，形成《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》(以下简称共识)，供急诊及相关学科医师在临床实践中参考。未来专家组将根据国内外的有关进展，继续对本共识进行修订和完善。
陈述1：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述2：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述3：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）
表3 血小板减少的常见原因
机制 | 举例 |
假性血小板减少 | 乙二胺四乙酸(EDTA)诱导的假性血小板减少 |
扣留 | 脾脏肿大 |
骨髓生成减少 | 骨髓衰竭综合征（再生障碍性贫血、Fanconi贫血等） |
血液系统恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征、实体肿瘤骨髓浸润 | |
感染（EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒、微小病毒B19、新型冠状病毒、幽门螺杆菌等） | |
治疗/药物相关（抗生素、化疗、放疗、酒精等） | |
营养不良（叶酸、维生素B12等）、肝病 | |
遗传性血小板减少（巨大血小板综合征、灰色血小板综合征等） | |
血小板破坏/消耗增加 | 原发免疫性血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜等 |
药物诱导的免疫性血小板减少 | |
弥散性血管内凝血 | |
输血后紫癜 | |
自身免疫性血小板减少（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、甲状腺疾病等） | |
机械性破坏（体外循环、主动脉内球囊反搏术等） |
陈述4：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述5：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。（证据水平：Ⅲ；推荐等级：B）
陈述6：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）
陈述7：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述8：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）
陈述9：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述10：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述11：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述12：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述13：妊娠期出现血小板减少时，应注意区分生理性或病理性下降。（证据水平：Ⅱa~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述14：实体瘤患者出现血小板减少症主要考虑与治疗、骨髓侵犯、TMA和免疫性因素有关。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述15：药物、放射治疗（放疗）、介入、手术等治疗手段可导致血小板减少症。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）
表4 可导致血小板计数减少的常见药物
药理作用 | 药物 | |
镇静催眠药 | 地西泮、芬太尼 | |
抗癫痫药和抗惊厥药 | 卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠 | |
抗精神失常药 | 喹硫平 | |
解热镇痛抗炎药 | 布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、美沙拉嗪、塞来昔布 | |
钙通道阻滞剂 | 氨氯地平 | |
抗心律失常药物 | 奎尼丁 | |
β受体阻滞剂 | 普萘洛尔 | |
利尿药 | 呋塞米、噻嗪类利尿剂 | |
抗凝血药 | 肝素、低分子量肝素 | |
抗血小板药 | 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽）、氯吡格雷 | |
造血生长因子 | 非格司亭 | |
降血糖药物 | 格列齐特、甲苯磺丁脲 | |
抗甲状腺功能亢进药物 | 甲巯咪唑 | |
抗细菌药物 | 利奈唑胺、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、磺胺异噁唑、氨曲南、氯霉素 | |
抗病毒药物 | 更昔洛韦 | |
抗寄生虫药物 | 奎宁 | |
抗肿瘤药物 | 细胞毒类药物 | 绝大多数，特别是吉西他滨和铂类药物（如奥沙利铂）、三氧化二砷、贝沙罗汀、他莫昔芬 |
分子靶向药物 | 利妥昔单抗、曲妥珠单抗、硼替佐米、贝伐珠单抗、瑞戈非尼、卡博替尼 | |
影响免疫功能的药物 | α-干扰素、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、金制剂、依法利珠单抗 | |
注：表中所列为血小板减少症发生率>0.1%或可诱发免疫性血小板减少的药物；血小板减少发生率参考药品说明书及https://www.drugs.com/网站数据
陈述16：重症患者发生血小板减少时应注意是否发生DIC。（证据水平：Ⅰb~Ⅳ；推荐等级：A）
陈述17：反复的皮肤黏膜出血及出血后难以止血是血小板减少症的主要临床表现。（证据水平：Ⅰa~Ⅳ；推荐等级：A）
陈述18：在诊断血小板减少症之前，需谨慎排除血小板检测假象对血小板计数结果的误导。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述19：骨髓检查不作为血小板减少症的常规临床检查项目。（证据水平：Ⅲ~Ⅳ；推荐等级：B）
陈述20：血小板减少症应注重病因诊断。（证据水平：Ⅳ；推荐等级：C）
陈述21：血小板计数的动态监测对预测重症患者的疾病预后具有重要的意义。（证据水平：Ⅱb~Ⅲ；推荐等级：B）
陈述22：血小板减少症的治疗原则为首先治疗原发病，为避免因为血小板过低引起致命性出血，可采取血小板输注、药物和脾切除等治疗方式。（证据水平：Ⅰb~Ⅲ；推荐等级：A）
表5 血小板减少症治疗药物的选择
治疗药物 | 剂量范围 | |
促血小板生成类药物 | ||
重组人血小板生成素 | 300 U/kg,每日1次 | |
艾曲波帕 | 25~75 mg/d,每日1次 | |
罗米司亭 | 1~10 μg/kg皮下注射，每周1次 | |
糖皮质激素类 | ||
泼尼松 | 1~4 mg·kg-1·d-1，4~6周 | |
地塞米松 | 40 mg/d,静脉滴注×4 d | |
甲泼尼龙 | 可换算成相当量的泼尼松或地塞米松使用 | |
血液制品 | ||
静脉丙种球蛋白 | 0.4~1g·kg-1·d-1，静脉滴注，2~5 d | |
脾脏酪氨酸激酶抑制剂 | ||
福他替尼 | 100~150 mg,每日2次 | |
单抗类免疫抑制剂 | ||
利妥昔单抗 | 375 mg/m2静脉滴注，每周1次，4周或者375 mg/m2静脉滴注单次使用，或者100 mg静脉滴注，每周1次，4周 | |
其他免疫药物 | ||
硫唑嘌呤 | 1~2 mg·kg-1·d-1，最大剂量不超过150 mg/d | |
环孢素A | 2.5~3 mg·kg-1·d-1 | |
环磷酰胺 | 1~2 mg/kg,每日口服 | |
达那唑 | 400~800 mg/d | |
氨苯砜 | 50~100 mg/d | |
霉酚酸酯 | 1.5~2 g/d | |
长春新碱 | 1~2 mg静脉滴注，每周1次，4~6周 | |
脾切除术可以治疗复发的ITP（病程一般要超过1年）。
陈述23：血小板减少症患者接受侵袭性操作时，将血小板计数维持在参考阈值以上可降低出血风险。（证据水平：Ⅰb~Ⅲ；推荐等级：A）
表6 侵袭性操作血小板计数的参考阈值
操作类型 | 血小板计数参考值 |
超声引导技术行中心静脉插入 | >20×109/L |
腰椎穿刺 | ≥40×109/L |
硬膜外导管移除或插入 | ≥80×109/L |
大手术 | >50×109/L |
脑部、眼睛手术 | >100×109/L |
多发伤、颅脑外伤或自发性颅内出血 | ≥100×109/L |
经皮肝脏活检 | >50×109/L |
经皮肾脏活检 | ≥100×109/L |
牙科手术 | (30~50)×109/L |
共识制定专家组成员（按姓氏笔画排序）：王平（解放军总医院第一医学中心呼吸内科）；王建祥（中国医学科学院血液病医院）；王靖雯[空军军医大学第一附属医院（原第四军医大学西京医院，下同）药剂科]；石艳（山东大学齐鲁医院血液科）；付海霞（北京大学人民医院血液病研究所）；刘晓清（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科 临床流行病学教研室）；刘家云（空军军医大学第一附属医院检验科）；杨仁池（中国医学科学院血液病医院）；时永全（空军军医大学第一附属医院消化内科）；吴东（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科 临床流行病学教研室）；张磊（中国医学科学院血液病医院）；张奉春（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；张晓辉（北京大学人民医院血液病研究所）；陆颖理（上海交通大学附属第九人民医院内分泌代谢科）；陈良安（解放军总医院第一医学中心呼吸内科）；周新民（空军军医大学第一附属医院消化内科）；赵明辉（北京大学第一医院肾脏内科）；侯明（山东大学齐鲁医院血液科）；徐亚伟（同济大学附属上海第十人民医院心血管内科）；郭长存（空军军医大学第一附属医院消化内科）；唐承薇（四川大学华西医院消化内科）；崔昭（北京大学第一医院肾脏内科）；韩英（空军军医大学第一附属医院消化内科）
共识制定秘书组成员（按姓氏笔画排序）：刘宝鑫（同济大学附属上海第十人民医院心血管内科）；陈辉、尚玉龙、郑林华、郭冠亚、崔丽娜、董加强（空军军医大学第一附属医院消化内科）
参考文献（略）
本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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