文献速递：肾脏增强超声对脓毒症合并急性肾损伤早期的预测价值

肾脏增强超声对脓毒症合并急性肾损伤早期的预测价值 

脓毒症相关性急性肾损伤（AKI）危险因素的早期发现和早期干预对脓毒症患者的治疗非常重要。目前，血清肌酐（SCr）被用作AKI诊断的标准。但SCr具有明显的滞后现象，灵敏度较差，难以预测早期败血症性AKI的发生。在本研究中，对比增强超声技术被用于探讨脓毒症相关性AKI的早期诊断价值，研究结果发现SCr，峰值强度和内洗斜率（增强对比超声指标）的组合有助于脓毒症相关性AKI的早期诊断。

引文

脓毒症极易引起多器官功能障碍[1,2]。有研究报道脓毒症患者急性肾损伤（AKI）的发生率较高，而脓毒症相关性AKI患者的总体预后较差[3,4]。尽早发现脓毒症相关性AKI的危险因素并进行早期干预非常重要。目前，AKI相关的临床指南使用尿量和血清肌酐（Scr）作为诊断标准。然尿量极易受到利尿和补液状态等因素的影响，因此Scr水平的升高成为主要可参考诊断标准[5,6]。然而，Scr对AKI的诊断常不敏感，肾小球滤过率下降至50％以上，Scr才开始下降，它具有明显的滞后现象，难以及时发现患者肾损伤[7]。因此，探索更敏感的AKI检测指标是当前危重症领域研究的重点。有研究报道血液乳酸（Lac），C反应蛋白（CRP）和其他生化指标可能与AKI的发生有关，但其预测AKI的能力尚存在争议[9,10]。超声造影（CEUS）可以显示组织的微循环，具有操作方便，无肾毒性的特点。它已被广泛用于各种情况下的肾脏微循环监测，例如肾脏移植，高血压肾病和体外循环[11]。动物实验表明，CEUS可以检测出早期缺血/再灌注损伤中肾皮质微循环的变化，提示了AKI的可能性[12]，但是其在AKI诊断评估中的作用尚未得到临床证实。在这项研究中，以脓毒症患者为研究对象，并对一般数据，生化指标和CEUS指标进行统计分析，以明确其对脓毒症相关性AKI的诊断价值。本研究的目的在于要尽早识别并干预脓毒症相关性AKI的发展，从而改善患者的预后。

材料和方法

研究目的：

研究对象为2016年9月至2019年1月在同济大学附属同济医院住院期间诊断脓毒症的患者。

纳入标准如下：（1）符合败血症诊断标准[13]；（2）年龄≥18岁。

排除标准如下：（1）入院前肾脏移植，肾良恶性肿瘤和肾血管疾病；（2）72小时内出现严重心力衰竭；（3）患者中途放弃治疗；（4）孕妇，哺乳期妇女，精神障碍患者；（5）CEUS成像效果较差。

该研究得到同济大学同济医院临床试验伦理委员会的批准。所有受试者均已知情并签署知情同意书。 

临床指标记录：

患者临床诊断为脓毒症后，记录患者每小时尿量，平均动脉压（MAP），Lac，中心静脉血氧饱和度（ScvO2），APACHEII评分和全身炎症反应综合征评分（SIRS）。

使用Modular-P800自动生化分析仪（Roche公司, 瑞士）及其辅助试剂检测患者肾功能指标[Scr，血清尿素氮（BUN）]。CRP是由IAMMGE分析仪（Beckman公司, CA, United States）和辅助试剂检测的。血清淀粉样蛋白A（SAA）通过BNII分析仪（SIEMENS公司，德国慕尼黑）及其支持试剂进行检测。

超声检查和超声定量分析：

在本项研究中使用了Esaote MyLab Twice彩色多普勒超声系统，该系统带有凸阵列探头（频率4 MHz）。使用Sonovue超声微泡对比造影剂进行CEUS检查。将患者侧卧，待图像清晰后，将探头固定在最大的肾脏长轴截面上并保持。注射造影剂后激活CEUS模式。超声医师连续实时观察肾实质的对比过程，直到增强强度减弱到接近测试前水平为止。保存CEUS的整个显影过程并使用离线软件对关注区域进行了动态分析。样框置于垂直于声束的肾皮质部分，避开了较粗的大血管。

该款软件会自动形成时间强度曲线（TIC）和CEUS定量数据，包括峰强度（PI），上升时间（RT），内洗斜率（WIS），从峰到50%的时间以及曲线下面积（ AUC）。

患者分组：

所有患者首先完成6h集束化治疗，根据患者临床诊断48小时内肾功能和每小时尿量分为AKI组和非AKI组。在诊断第7天再次记录非AKI组患者的肾功能和每小时尿量，并根据AKI诊断标准进一步分为AKI亚组和非AKI亚组[14]（如图.1）。

图.1基于急性肾损伤诊断标准的脓毒症患者分组图

AKI：急性肾损伤

统计分析：

使用SPSS软件（19.0版，美国，伊利诺伊州Armonk）和Medcalc软件（比利时，奥斯坦德，19.0.2版）进行统计分析。计数资料用平均值±SD表示，并两组患者相关指标使用t检验比较；分类变量用数量和百分比表示，两组之间相关指标通过χ2检验进行比较。接收者工作特征（ROC）曲线用于分析脓毒症相关性AKI的诊断功效。潜在指标的组合主要基于逻辑回归模型的模型，探讨脓毒症相关性AKI的诊断价值。所有评价指标的统计学显著性均定义为双侧P <0.05。

结果

脓毒症相关性AKI和非AKI败血症患者的CEUS表现：

该研究共纳入90名脓毒症患者，基于其肾功能和48小时内的每小时尿量分为AKI组（n = 24）和非AKI组（n = 66）。在患者诊断第7天再次记录非AKI组患者的肾功能和每小时尿量，并根据AKI诊断标准将其进一步分为AKI亚组（n = 13）和非AKI亚组（n = 53）。脓毒症合并AKI和脓毒症未合并AKI患者在CEUS方面的差异如图.2所示。非AKI脓毒症患者的TIC快速上升至高峰随后缓慢下降。脓毒症合并AKI患者的TIC往往缓慢上升至峰值，随后缓慢下降。与非AKI脓毒症患者相比，AKI患者表现出PI降低，RT延长和WIS降低表现。

图.2脓毒症急性肾损伤和非急性肾损伤患者的超声造影现象

A：非急性肾损伤（AKI）脓毒症患者的超声造影（CEUS）时间强度曲线（TIC）；B：CEUS TIC用于脓毒症AKI患者 

表.1 患者入院48小时内急性肾损伤和非急性肾损伤患者的临床特征对比 

BMI：体重指数；APACHE II：急性生理慢性健康状况评分系统II；MAP：平均动脉压；ScvO2：中心静脉血氧饱和度；SIRS：全身性炎症反应评分；乳酸：乳酸；CRP：C反应蛋白；SAA：血清淀粉样蛋白A；Scr：血清肌酐；BUN：血尿素氮；PI：峰值强度；RT：上升时间；WIS：内洗斜率；TPH：50%峰值；AUC：曲线下的面积

表.2急性肾损伤亚组与非急性肾损伤亚组入院时肾功能与超声造影指标对比 

SIRS：全身性炎症反应综合征评分；Lac：乳酸；Scr：血清肌酐；BUN：血尿素氮；PI：峰值强度；RT：上升时间；WIS：内洗斜率

表.3 脓毒血症相关性AKI潜在指标受试者工作特征分析

a与组合评价指标相比，P＜0.05。SIRS：全身性炎症反应综合征评分；Lac：乳酸；Scr：血清肌酐；BUN：血尿素氮；PI：峰值强度；RT：上升时间；WIS：内洗斜率；AUC：曲线下的面积

图.3用于诊断脓毒症相关性急性肾损伤潜在指标受试者工作特征分析

A：用于诊断脓毒症相关性急性肾损伤（AKI）的临床指标分析（全身炎症反应综合征评分，血乳酸，血清肌酐，血尿素氮）；B：用于诊断脓毒症相关性AKI的超声造影指标分析（峰值强度，内洗斜率，上升时间）。SIRS：全身性炎症反应综合征评分； Lac：血液乳酸； Scr：血清肌酐；BUN：血尿素氮；WIS：内洗斜率； PI：峰值强度；RT：上升时间

 图.4脓毒症相关性急性肾损伤早期联合诊断指标（包含血清肌酐、内洗斜率、峰值强度）工作特征分析

 AUC：曲线下面积

本文要点

研究背景：

脓毒症患者更容易合并急性肾损伤（AKI），这导致更差的临床预后。脓毒症患者AKI的早期诊断或预测可以大大改善患者总体预后。目前，血清肌酐（Scr）和尿量是AKI的常用诊断指标，但上述现有诊断性指标存着“难以及时，准确地检测出AKI的发生”的缺陷。因此，寻求一种新的手段（检测指标）来检测AKI危险因素并进行早期针对性干预是脓毒症AKI的诊治重点。

研究动机：

造影增强超声（CEUS）可以监测微循环血液灌注。其具有操作简单、肾毒性低的特点，已被广泛用于诸多肾脏相关疾病诊治。在动物实验中，CEUS已被证明可在早期缺血/再灌注损伤中谈及肾皮质微循环的变化，这提示将其应用于AKI诊断的可能性。但是，其在AKI评估和诊断中的作用目前尚未得到临床证实。

研究目标：

在本研究中，我们分析了一般临床数据、生化指标和CEUS指标在脓毒症AKI中的诊断价值。本研究的有助于脓毒症AKI的发展中实现早期诊断和干预，从而改善患者的预后。

研究方法：

本研究招募了90名在住院期间临床诊断脓毒症的患者作为研究对象。监测并记录每位患者的相关基本数据、临床指标和CEUS扫查结果。患者诊断48h后根据肾功能诊断结果分为AKI组和非AKI组。并在第7天重新评估非AKI组患者的肾功能，然后将该组患者进一步分为AKI亚组和非AKI亚组。比较各组指标的差异，分析各指标及其组合对脓毒症AKI的诊断价值。

研究成果：

AKI组患者的全身炎症反应综合征评分（SIRS），血乳酸（Lac），Scr，血尿素氮（BUN）和上升时间（RT）均高于非AKI组。峰值强度（PI）和内洗斜率（WIS）低于非AKI组，差异具有统计学意义（P<0.05）。AKI组的PI和WIS低于非AKI组，差异有统计学意义（P <0.05）。脓毒症AKI临床诊断价值方面，Scr曲线下面积（AUC）为0.825，敏感性为56.76％，特异性为100％。WIS和PI的AUC（0.928和0.912）高于Scr。它们的敏感性为100％，但特异性分别为71.70％和75.47％，用于诊断脓毒症AKI的三种指标的组合的AUC为0.943，显着高于每个单独诊断指标的AUC。敏感性为94.59％，特异性为81.13％。

研究结论：

SIRS，Lac，BUN，Scr，PI，WIS和RT在诊断脓毒症相关性AKI中很有价值。Scr，PI和WIS的诊断准确率均高于其他指标，三项指标的结合可以提高脓毒症AKI的诊断准确性。

研究展望：

为了避免因不同患者的个体和环境因素的差异而造成的干扰，接下去我们准备将合并的诊断数据用于更多患者。临床脓毒症AKI患者根据结果调整合并诊断参数，以找到真正适合临床使用的准确及时的诊断方法。