2022年《高血压急症的问题中国专家共识》发布，该共识提出了全面的关于高血压急症临床诊治策略，为临床医生提供极大帮助。
高血压急症是一组以短时间内血压严重升高[通常收缩压>180和/或舒张压>120 mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，并伴有高血压相关靶器官损害（hypertension mediated organ damage, HMOD），或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。与2019年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南用血压的突然、快速升髙及所导致的自我调节机制失调定义高血压急症相比，该共识使用特定的血压阈值进行定义更加准确；需要强调的是，若收缩压>220mmHg和/或舒张压>140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。高血压急症的高发病率和病死率与患者未坚持服用降压药等诱因密切相关。在患者教育及预防中加强诱因的管理，以及在治疗中去除诱因都有利于降低高血压急症的发病率及病死率。所以明确高血压急症的诱因至关重要，以下为常见的高血压急症的诱因。高血压急症根据不同的靶器官损害及临床表现分为不同的临床类型（图2），临床类型是选择治疗方案的主要依据。高血压急症的主要临床表现为短时间内血压急剧升高，伴有明显的头晕、头痛、眩晕、视物模糊与视力障碍、烦躁、胸痛、呼吸困难等表现，此外还可能出现一些不典型的临床表现，如胃肠道症状（腹痛、恶心、厌食）等。高血压急症靶器官损害主要表现为急性冠状动脉综合征(ACS)、急性主动脉夹层、急性心力衰竭、急性脑卒中(表1)、特殊类型高血压急症(恶性高血压、高血压性脑病、HTM)及其他类型,部分非靶器官损害症状如植物神经功能紊乱等容易被误判为高血压急症,需要注意区分。
高血压危象与高血压亚急症 高血压危象或急诊高血压既往定义包括高血压急症和亚急症。高血压亚急症既往定义为血压>180/110mmHg,需要接受治疗但无急性高血压导致的靶器官损害,可伴有单纯头晕、面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、心率增快、手足震颤和尿频等非特异性症状。研究显示,这些患者的心血管病风险并不高,转入急诊科并未改善未来6个月的心血管结局或血压控制情况。目前推荐只用高血压急症来区别需要立即治疗的情况,而不建议用“高血压亚急症”和“高血压危象/急诊高血压”表述。
高血压急症需要快速识别并诊断。在稳定生命体征的同时完成病情评估，立即降低血压以避免进行性器官衰竭的发生。临床工作中通过病史及症状采集、体格检查及辅助检查进行病情评估。高血压急症精准治疗遵循“先救命后治病”的原则，在维持生命体征稳定的前提下，进行详细临床评估，判断患者是否存在靶器官损害。需要强调，对患者的初始治疗与详细临床评估不矛盾，需要同步进行。不伴有HMOD的血压显著升高患者不建议紧急快速降压。血压突然下降会导致脑、心脏和肾脏缺血，导致心血管并发症，并影响预后。- 建议高血压急症患者在初始（起始数小时内）以动态监测为主，在去除诱因、休息和监测下，给予口服短效降压药，如卡托普利12.5〜25.0mg，或酒石酸美托洛尔25mg口服，1h后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下。
- 在24〜48h内将血压降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。
- 需要指出的是，关于这种情况下的最佳治疗方法的数据有限。目前针对是否可以使用舌下含服小剂量硝苯地平片或舌下含服硝苯地平控释片仍有争议。
①初始阶段（1h）血压控制目标为平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，但应根据患者基础血压及HMOD程度决定；②在随后的2〜6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理；③当病情稳定后，24〜48h血压逐渐降至正常水平。①遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。②拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。①建议急性冠状动脉综合征（ACS）患者血压控制在130/80mmHg以下，但维持舒张压>60mmHg。②推荐药物：首选硝酸酯类、β受体阻滞剂；地尔硫卓、乌拉地尔、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂。①在保证组织灌注条件下，主动脉夹层患者的目标收缩压至少<120mmHg，心率 50〜60次/min。②推荐药物：首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。①急性左心衰竭患者在初始1h内MAP的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标收缩压<140mmHg，但不低于120/70mmHg。②推荐药物：在联合使用利尿剂基础上，使用扩血管药物硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和ACE、ARB。▌共识6 急性缺血性脑卒中患者高血压急症的降压原则①急性缺血性脑卒中溶栓患者血压建议在1h内将MAP降低15%，血压控制在<180/110mmHg；②不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160mmHg；▌共识7 急性出血性脑卒中患者高血压急症的降压原则①急性脑出血患者在没有明显禁忌证情况下，把收缩压维持在130〜180mmHg；②推荐药物：首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇等脱水治疗。①蛛网膜下腔出血（SAH）患者建议血压维持在高出基础血压20%左右，动脉瘤手术后收缩压可维持在 140〜160mmHg；②推荐药物：尼卡地平、尼莫地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。高血压性脑病患者血压急剧升高时，第1小时将MAP降低20%〜25%，初步降压目标 160〜180/100〜110mmHg；推荐降压药：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇等。恶性高血压降压不宜过快，数小时内将MAP降低20%〜25%；推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。▌共识11 嗜铬细胞瘤危象患者高血压急症的降压原则嗜铬细胞瘤危象患者术前24h血压应控制在160/90mmHg以下；推荐药物：首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠、尼卡地平。
微信扫一扫 