相对于原发性高血压，继发性高血压更容易出现高血压急症，而内分泌高血压是重要的继发因素，因此内分泌医生可能会面对类似的情况；由于是急症或亚急症，病情的判断和处理相对比较紧急，需要内分泌医生熟悉相关知识以合理应对。
前言
急诊高血压的定义
高血压急症的发病机制
高血压急症的临床表现
高血压急症的病情评估
急诊高血压的治疗原则
高血压急症相关疾病的治疗
特殊人群高血压急症的处理
总结
1 前言
急诊高血压是指在急诊科(emergency department)就诊的由于血压急性升高伴或不伴靶器官功能损害的一组临床综合征，急诊高血压涵盖高血压急症(hypertensive emergencies) 和高血压亚急症(hypertensive urgencies) 两个概念。由于患者基础条件不同，急剧升高的血压对靶器官影响不尽相同，一部分患者因血压的急性升高导致靶器官功能受损，继而造成严重后果，急诊高血压的处理直接影响患者的预后。本文重点论述高血压急症。
中国成人高血压患病率为25.2% ，测算人数为2.7亿。其中， 1% -2% 的高血压患者发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差， 高血压急症、亚急症患者急性期病死率达6.9% ，发病后90天病死率和再住院率高达11% 和37%，其中1/4 是由于反复发作急性严重的高血压。部分严重的高血压急症患者12个月内病死率达50%。高血压急症临床表现多样，为统一高血压急症的定义、诊断和治疗标准，规范临床诊治，改善患者预后及生活质量，中国医师协会急诊医师分会联合中国高血压联盟众多专家，就这一临床重要问题在2010年做出统一共识。近几年高血压急症领域在国内外开展了大量研究，为急诊高血压诊断和治疗提供了更多的循证医学证据，故中国医师协会急诊医师分会、中国高血压联盟决定启动《中国急诊高血压诊疗专家共识》的修订工作。
共识委员会写作组专家在参考国内和欧美相关指南及共识，并在近年来发表的相关临床试验结果基础上， 结合国内临床实际情况，经过专家们的共同努力修订这一共识，并提交共识委员会讨论通过，以期制定一个适合我国国情的高血压急症诊治指导性文件。共识旨在帮助从事急诊医疗工作的医师对这类急症患者做出适当的评估与治疗，对高血压急症建立合理的综合处理模式以及制定不同受损器官的降压策略。共识只作为急诊高血压诊疗过程中的指导，实践中请参照临床实际情况。
2 急诊高血压的定义
急诊高血压主要涵盖以下两个概念: 高血压急症(hypertensive emergencies) 、高血压亚急症( hypertensive urgencies) 。另外，高血压危象( hypertensive crisis) 是高血压急症及亚急症的总称，这一概念在既往的高血压指南中曾经被使用。 ESC/ESH发布的2013版高血压指南、中国高血压防治指南2010 只使用了高血压急症和高血压亚急症的概念，未使用高血压危象的概念。而在最新公布的2017 AHA 高血压指南中，除了下调高血压诊断标准至130/80 mm Hg 外，再次启用高血压危象这一概念用以定义严重的高血压，说明对高血压的认识更加深入，血压升高与心血管系统及其他靶器官损害密切相关。
高血压急症：指血压短时间内严重升高，通常收缩压(SBP) >180mmHg 和(或)舒张压(DBP) >120 mmHg并伴发进行性靶器官损害。高血压急症的靶器官损害主要表现为高血压脑病、急性脑卒中(缺血性、出血性)、急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层以及子痫前期和子痫等。围手术期高血压急症和嗜铬细胞瘤危象也属于高血压急症范畴。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。
需要特别指出的是:
①在临床上，若患者SBP~220mmHg和(或)DBP~140mmHg ，则无论有无症状亦应视为高血压急症；
②对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著，但对脏器损害更为严重；
③某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到SBP>180mmHg 和(或) DBP>120mmHg ，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服联合抗高血压药治疗，评估、监测高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害并确定导致血压升高的可能原因。
靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度， 是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的速率及幅度，其比血压的绝对值更为重要。
国内外尚存在一些其他高血压急症的相关术语如恶性高血压(malignant hypertension) 、急进型高血压、急进型恶性高血压等，均属于高血压急症范畴。对于目前关于高血压急症相关的诸多术语，我们建议采用高血压急症与高血压亚急症的定义， 与国际上统一，以简化临床诊断及治疗选择，从而适宜于各学科与各级医院。
3 高血压急症的发病机制
各种高血压急症的发病机制不尽相同， 某些机制尚未完全阐明，但均与下列共同机制有关。各种诱因如应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等) 、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下， 使交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾素、血管紧张素II等) 激活释放增加， 诱发短期内血压急剧升高。同时，全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如白细胞介素-6) 的产生，形成病理性恶性循环。升高的血压导致内皮受损、小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放， 继而形成恶性循环，加重损伤。再加上肾素-血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症。高血压急症患者血栓形成，纤溶和炎症相关的标志物如sP选择素升高，提示血小板激活可能参与早期的病理生理过程。
4 高血压急症的临床表现
高血压急症的临床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现(见表1) 。
高血压急症靶器官损伤主要表现为急性冠状动脉综合征(ACS）、急性脑卒中、高血压脑病、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、子痫前期和子痫等，部分非靶器官损害症状易被误判为靶器官损害，临床应注意区别(见表2) 。真正区分是否伴有靶器官损害需要结合相应的辅助检查，对脏器进行评估，才能明确诊断。
5 高血压急症的病情评估
病史询问和体格检查应简单而又重点突出，通过病史、症状、体征及现有的辅助检查进行病情评估。
5.1 病史询问
患者有无高血压病史、药物治疗情况及血压控制程度;有无使血压急剧升高的诱因，明确有无特殊用药史，如拟交感神经药物或违禁药物(如可卡因)等;通过特异性的症状评估判定有无潜在的重要靶器官损伤。血压异常升高常见诱因包括：
①停用降压治疗;
②急性感染;
③急性尿潴留;
④急慢性疼痛;
⑤服用拟交感毒性药品(可卡因、麦角酸二乙酷胶、安非他命) ;
⑥惊恐发作;
⑦服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药、胃粘膜保护剂)。
5.2 体格检查
除了测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度，同时评估有无继发性高血压的可能。特别是对于症状不典型但血压明显增高的急诊就诊患者，进行系统、详实的物理检查，可尽早明确高血压急症的诊断。
①应测量患者平卧及站立两种姿势下的血压以评估有无容量不足；
②测量双侧上臂血压；双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能；
③眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用，如果有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症；
④心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺湿罗音、病理性第三心音或奔马律等;
⑤神经系统检查应该注意评估意识状态、脑膜刺激征、视野改变及病理征等。
5.3 实验室检查
血常规、尿常规、血液生化(肝肾功能、电解质)和心电图应列为常规检查，依病情选择心肌损伤标记物、心肌酶学、血尿钠肽(BNP或NTpro-BNP) 、血气分析、胸部X线、胸部CT、核磁共振(MRI) 和超声心动图、头部CT 、MRI 、肾上腺CT或MRI 、血尿儿茶酚氨等检查。
5.4 高血压急症危险程度评估
可根据以下三个方面指标评估高血压急症危险程度:
①影响短期预后的脏器受损的表现:肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等;
②基础血压值:通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在的风险;
③急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和(或)持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。
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