简介
全世界每年有超过3亿患者接受可能导致急性肾损伤(AKI)的大手术。然而，手术相关的术后AKI (PO-AKI)的确切发生率仍然未知。回顾性数据显示，1.8-39.3%的患者在腹部手术后发生PO-AKI， 3.1-39.9%的患者在心脏手术后发生PO-AKI。这些回顾性研究的一个主要缺点是它们往往缺乏尿量的数据。这一标准对于AKI的正确诊断非常重要。如果没有尿量，PO-AKI的发生率将被低估。此外，肾脏疾病:改善总体预后(KDIGO) AKI定义标准，尿量减少和肌酐升高，与仅基于肌酐标准的AKI相比，可预测更差的预后。此外，AKI发病率在不同国家的不同患者群体之间可能会进一步变化。手术的类型、持续时间、技术以及AKI的定义是影响PO-AKI发生率的因素。此外，纳入或不纳入来自低收入或中等收入国家的患者也发挥着重要作用。缺乏关于PO-AKI发病率可能导致低估该领域PO-AKI的风险，以及它在全球范围内造成的负担，并且不能确定其产生的危险因素。
因此，本研究的目的是前瞻性研究重大心脏和非心脏手术后72小时内PO-AKI的发生率，并评估PO-AKI的术前和术中危险因素，这是一项具有强烈代表中低收入国家的国际研究。
方法
我们在30个国家进行了一项国际前瞻性、观察性、多中心研究，研究对象是接受大手术的患者(持续时间为2小时，术后入住重症监护病房(ICU)或重症过渡病房（HDU）。主要终点是肾脏疾病:改善总体结局(KDIGO)标准定义的手术后72小时内PO-AKI的发生情况。次要终点包括PO-AKI严重程度和持续时间、肾脏替代疗法(RRT)的使用、死亡率、ICU和住院时间。
根据KDIGO标准，通过血清肌酐和/或尿量来评估PO-AKI的诊断和严重程度。
术前最新血清肌酐值定义为基线值。术后前3天每天至少测定1次血清肌酐。
[术后 48h 内血清肌酐升高≥0.3 mg/dl或 7day内升高1.5-1.9倍者诊断为KDIGO1期，7day 内血清肌酐升高2-2.9倍者诊断为KDIGO2期，7day 内血清肌酐升高≥3倍或≥4mg/dl或需要肾替代治疗(RRT)者诊断为KDIGO3期 ];
[ 尿量< 0.5 ml/kg/h ≥6h 的患者诊断为KDIGO1期，尿量<0.5 ml/kg/h ≥12h 的患者诊断为KDIGO2期，尿量< 0.3 ml/kg/h ≥24h 或无尿 ≥12h 的患者诊断为KDIGO3期] ;
一旦拔除尿管，尿量标准就不再被考虑。数据收集包括PO-AKI诊断和严重程度。
该研究的主要目的是估计PO-AKI的发生率，并根据Clopper-Pearson得出相应的精确的双侧95%置信区间(CI)。根据手术类型的不同，文献报道的PO-AKI发生率在1.8 – 39.3%之间。因此，作为保守方法，假设样本量计算的比率为40%。使用这一假设，需要10,000名患者才能将95% CI的宽度限制在1.9%。因此，在n = 10,000例患者中，至少可以以这个精度估计PO-AKI的发生率。
结果
我们研究了10,568例患者，其中1945例(18.4% [95% CI 17.7-19.2%])在术后72小时内发生PO-AKI(主要终点;KDIGO 1期:1236 (63.5% [95% CI 60.8-66.2%])， KDIGO 2期:500 (25.7% [95% CI 23.4-28.2%])， KDIGO 3期:209 (10.7% [95% CI 9.1-12.6%])。33.8%的PO-AKI是持续性的，170/1945(8.7%)的PO-AKI患者在ICU接受了RRT。PO-AKI患者在ICU (6.3% vs. 0.7%)和住院(8.6% vs. 1.4%)的死亡率更高，ICU(中位数2 (Q1-Q3, 1-3)天vs. 3 (Q1-Q3, 1-6)天)和住院时间更长(中位数14 (Q1-Q3, 9-24)天vs. 10 (Q1-Q3, 7-17)天)。PO-AKI的危险因素包括年龄较大、合并症(高血压、糖尿病、慢性肾病)、手术类型、持续时间和紧急程度以及术中血管加压药物和氨基糖苷类药物的使用。
讨论
EPIS-AKI试验是第一个专门针对PO-AKI的前瞻性国际观察性试验，该试验使用了跨多个地理环境和基于国家收入水平的完整KDIGO分类。因此，它为PO-AKI的发生率、发病率和死亡率提供了重要的数据。EPIS-AKI显示，在全球范围内围手术期普遍存在PO-AKI，约有五分之一的患者受到影响，其中泌尿外科、心脏和血管外科患者最常见，三分之一的患者发展为持续性PO-AKI。区域比较表明，非洲的PO-AKI发病率最低，但死亡率最高。此外，EPIS-AKI发现术中使用血管加压药物和氨基糖苷类药物是PO-AKI的一个危险因素。最后，PO-AKI患者的死亡率、ICU和住院时间均显著增高。
在非手术ICU患者中，几乎每2名患者中就有1名发生AKI，但在手术环境中，确切的PO-AKI发生率尚不清楚。先前的研究表明，PO-AKI的发生率存在很大差异，在腹部大手术中为1.8%至39.3%，在心脏手术中为3.1%至39.9%。这些差异的出现是由于手术的定义和类型的不同(例如，一些研究仅包括肝胆手术，另一些研究包括所有类型的腹部大手术)。EPIS-AKI研究包括所有类型的大手术，心脏和非心脏手术，包括重症过渡病房的患者，而不仅仅是ICU。当使用KDIGO定义的两种标准(血清肌酐和尿量)时，PO-AKI的总发生率为18.4%。
就KDIGO定义的诊断标准而言，尿量标准在日常临床常规中难以评估，准确的评估在留置导尿患者中效果最好。然而，我们的数据显示尿量标准的重要性，它与AKI患者的不良结局高度相关。因此，尿量标准值得特别注意，不应低估。
就PO-AKI的持续时间而言，没有其他专门针对手术患者的研究关注持续性PO-AKI。然而，与仅符合尿量标准的患者相比，符合KDIGO定义的两种标准的患者表现出更差的结果，这一发现与其他临床情况相当。
区域比较表明，在卫生保健支出高的国家，PO-AKI发生率存在显著差异，PO-AKI发生率最高。这可能是因为可以获得全面的资源，如广泛的监测方法(即每天多个实验室检测，电子患者档案等)，但也可能是因为所包括的手术类型以及高风险患者的选择存在很大的区域差异。死亡率的巨大差异不能用我们的数据来解释，但可能是由于缺乏干预措施和未测量的混杂因素，如虚弱。此外，在高发达国家，患有多种长期疾病的老年患者接受手术的比例越来越高，这些患者发生PO-AKI的风险特别高。与较高的PO-AKI率相反，PO-AKI相关死亡率与用于卫生支出的国内生产总值百分比呈负相关。在其他研究中也观察到这种发病率和预后之间的分离。它还表明，在资源较低的地区，较严重的PO-AKI可能会被遗漏，而严重程度较高的病例会导致死亡率增加。
乍一看，整个队列的死亡率似乎高达3%。然而，急性生理和慢性健康评估(APACHE)评分和简化急性生理评分(SAPS)的中位数分别为8 (Q1, Q3, 5-13)和20 (Q1, Q3, 12-29)，处于正常估计范围(APACHE 5-9)。对于SAPS为20分的术后患者，估计死亡率约为3%。
预防是PO-AKI的关键。然而，AKI的病理生理学，特别是围手术期的病理生理学，是非常复杂的。许多危险因素是无法改变的，如年龄较大或合并症。然而，一些风险因素是可以改变的。例如，在我们的多变量分析中，肾毒性药物(尤其是氨基糖苷类药物)的使用、出血并发症以及输血治疗和液体管理被确定为AKI的危险因素。存在肾毒素的替代药物，应仔细考虑并尽可能避免使用肾毒性药物。在这方面，已经提出了一种肾毒性管理方法来监督这些物质的使用。输血和高血容量是与AKI相关的已知因素，对其使用的批判性评估也很重要。手术因素，如手术的持续时间和紧急程度，可以通过识别有AKI风险的患者、通知手术团队和优先处理这些患者来调整。术中低血压不是AKI的危险因素，但血管加压药物是。这一发现无法用我们的数据进一步解释。然而，可以想象的是，血管加压药物代表了不稳定的血流动力学的替代标志物。另一方面，也有数据显示，由于肾灌注减少，高血管加压药的使用会影响肾功能。最终，这一发现需要在其他研究中进一步调查。
EPIS-AKI试验的优势在于患者队列大、参与中心多、地区多(如非洲)的国际背景、多种手术类型、使用完整的KDIGO标准以及血管加压剂、肾毒素和液体的详细数据。
然而，这项研究也有一些局限性。首先，中心的参与是自愿的。因此，尚不确定研究队列是否代表同一国家的其他中心以及同一地区的非参与国家。此外，在一些国家和地区，纳入的患者数量很低。大多数中心来自医疗总支出占国内生产总值(GDP)≥5%的国家。然而，EPIS-AKI是为数不多的纳入大量国家的研究之一，这些国家在卫生方面的支出低于GDP的5%。其次，一些专业或程序的代表性不足，造成了一定程度的选择偏见。第三，由于以下原因，我们不能排除一定程度的测量偏差。在一些中心或病人的肌酐测量可能比其他中心更频繁。此外，由于早期拔除尿管，不可能考虑每个患者3天内的尿量标准。然而，在像我们这样的实用研究中，这种偏倚是无法控制的，因为这代表了日常的临床常规。第四，虽然氨基糖苷被发现是可改变的PO-AKI危险因素，但我们的数据不允许进行剂量依赖性分析。
结论
在一项全面的跨国研究中，大约五分之一的患者在大手术后发生PO-AKI。PO-AKI严重程度的增加与不良结局的逐渐增加相关。我们的研究结果表明，PO-AKI是全球卫生保健的一个重大负担。
28 July 2023 Volume 49, pages 1441–1455, (2023)
述评节选
在本研究中，术中低血压和术后AKI之间缺乏统计学上的联系，但这并不能忽视围手术期血压控制的重要性。与本研究相反，既往的登记研究表明术中低血压是术后AKI的可改变危险因素。由于AKI术后人群危害阈值为平均动脉压60-70 mmHg，一般建议将平均动脉压维持在65 mmHg以上。由于术前基线血压变化，术中低血压危害阈值在接受手术的个体患者中也可能不同。术中低血压与术后AKI之间是否存在因果关系尚不清楚，因为针对针对性血压管理对术后肾功能影响的随机试验很少。与维持平均动脉压≥60 mmHg相比，维持平均动脉压≥75 mmHg并没有降低主要非心脏手术患者术后30天内AKI的发生率。在INPRESS试验中，与常规血压管理相比，个体化血压管理降低了肾脏风险和损伤(根据RIFLE标准)，但没有降低进行重大非心脏手术的患者的肾功能衰竭。正在进行的GUARDIAN (NCT04884802)和improvement -multi (NCT05416944)试验将提供进一步的证据，证明有针对性的术中血压管理是否有助于降低术后AKI。
除了血压控制外，小型试验表明，目标导向(主要是心输出量导向)的血流动力学治疗可能有助于降低AKI的风险。然而，迄今为止最大的试验OPTIMISE II试验显示，使用液体和多巴酚丁胺最大化每搏量并不能降低术后AKI的发生率(OPTIMISE II试验;于2023年7月6日在伦敦举行的eebpom世界预康复医学大会上发表)。
临床医生通常在手术期间给予血管加压剂和液体以“优化”血液动力学。然而，血管加压药本身可能促进术后AKI。在本研究中，血管加压药物的使用与术后AKI发生风险增加1.8倍相关。然而，血管加压剂的使用不应该被解释为AKI的原因，并且假设血管加压剂应该避免似乎是不明智的。血管加压剂的使用是否是血流动力学状态不佳的替代品，或者它们是否直接影响肾功能，在本研究中无法回答。
预防AKI的最佳围手术期液体治疗也尚不清楚。就液体量而言，一方面，液体超载会增加静脉充血和血液稀释，从而损害肾功能。另一方面，RELIEF试验显示，与宽松液体管理患者相比，围手术期限制性液体管理导致大腹部手术患者发生更多AKI。就液体类型而言，使用含有羟乙基淀粉的液体与危重患者AKI相关。在择期手术的患者中，羟乙基淀粉与AKI之间的关系不太清楚。
确定干预措施以避免术后AKI并减少从急性到慢性肾脏疾病的进展仍然是未来围手术期研究的关键挑战。同时，应谨慎避免限制性或零平衡围术期液体方案，并优化术中血流动力学。
doi: 10.1007/s00134-023-07250-1.
本文荟萃自公众号： 浪子麻，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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