CRRT 是肾内科重要的临床工具，也是一个重要的学科分支。对于初入临床的小白，复杂的数字和临床处置可能让人摸不着头脑。为了帮助大家更扎实地打下基础并为之后的高效学习做好铺垫，我将分上、下两部分，为大家介绍 CRRT 的基础知识。
CRRT（continuous renal replacement therapy）也就是连续性肾脏替代治疗是一组体外血液净化的治疗方式，包括多种模式：缓慢连续单纯超滤（SCUF）、连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉－静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）。
血流动力学不稳定的急性肾损伤患者无法耐受传统血液透析，而 CRRT 允许更低的超滤和流出速度，使得单位时间液体和溶质的清除较缓，从而更容易被患者耐受。
CRRT 指征
血流动力学不稳定：如败血症、急性呼吸窘迫综合症、胃肠道出血、心源性休克等。
降低容量：CRRT 可以持续降低容量，方便肠外营养和静脉用药。
分解代谢增加：对于烧伤、横纹肌溶解等分解代谢增加的患者，CRRT 更利于控制氮质血症、电解质和酸碱状态的稳定。
颅内压升高：传统血透会升高颅内压，而 CRRT 对颅内压影响小。因此，CRRT 更适合颅脑创伤、肝硬化合并肝性脑病的患者。
清除毒素：CRRT 更适合用来清除甲氨蝶呤、普鲁卡因胺等跨膜速率慢的毒素。
败血症：CRRT 是否能更有效地清除 TNF 等炎症介质尚存争议。
CRRT 弊端
滤器和入口处常形成血栓
需要抗凝剂
需要更多医疗人力资源
患者移动性降低
难以确定用药剂量
CRRT 中溶质转运有两种机制：弥散和对流。弥散依靠浓度梯度实现透析液和血液的电解质平衡，主要是肌酐、尿素、钾等低于 500 道尔顿的小分子物质的清除；而对流则依靠压力梯度，因此对小于 15, 000 道尔顿的中分子有较好的清除作用。
不同 CRRT 模式介绍
SCUF
这种模式只用来降低容量，超滤速率（UFR）在 100 ~ 300 ml/h，且不使用透析液，因此对溶质的清除很少。临床常用于对利尿剂反应不佳的充血性心衰及继发于心输出量降低的肾前状态。
CVVH
应用对流原理清除溶质，不使用透析液，因此无弥散。为了实现有效的溶质清除，UFR 至少要达到 500 ~ 1000 ml/h。这意味着需要从患者体内移出大量的体液，但是如果不予以补充，就会导致严重的容量耗竭，因此 CVVH 需要置换液。置换液的量根据患者容量状态决定，常用的液体移出速率为 100 ~ 350 ml/h。回输位置可以是滤器之前或者滤器之后。如果选择滤器之后输入置换液，需要考虑滤过分数的限制。滤过分数（filtration fractions, FF），即 UFR 与血浆流量的比率。临床认为 FF > 0.2 会增加滤器栓塞风险，而滤器后输入置换液则会增加 FF，因此临床多采用滤器前的方式。但是有一点弊端，滤器前置换相当于稀释血液，会在一定程度上降低溶质清除。
CVVHD
应用弥散原理清除小分子溶质，透析液以 500 ~ 1000 ml/h 的速率反向于血流通过滤器。也会有一定的容量移除，UFR 取决于患者容量状态，常为 100 ~ 350 ml/h，不需要置换液。
CVVHDF
这种模式是 CVVHD 和 CVVH 的结合体。通常至少 500 ml/h 的血浆水成分被清除，然后补充一定量的置换液，透析液则以至少 500 ml/h 的速率在滤器中反向流动。
tips
CRRT 剂量是通过流出速率除以患者体重得到，可以代表尿素的清除率，需要至少在 20 ~ 25 ml/kg/h。而使用流出剂量乘 60 可以大致估算出患者替代治疗的 GFR，从而简易判断是否需要调整。
仪器
目前常用 PRISMA FLEX， 透析器通常采用 HF 1000 膜，可以耐受更高的超滤速率。而 PRISMA FLEX 还能使用 AN69 透析器，这些膜可能会与 ACEi 药物发生反应，引起变态反应，因此如果使用这些透析器，就需要停用 ACEi 类药物。所有的透析器都需要每 72 小时更换一次。
PRISMAFLEX官网截图
一些参数
血液流速：10 ~ 450 ml/min（不用枸橼酸时可设置成 200 ml/min，使用枸橼酸则<130 ml/min）
置换液流速：0 ~ 8000 ml/h（紫色称）
透析液流速：0 ~ 8000 ml/h（绿色称）
血泵前速率：0 ~ 8000 ml/h（白色称，也就是枸橼酸线路）
患者液体移除速率：0 ~ 2000 ml/h
总流出速率：0 ~ 10000 ml/h（黄色称）
透析液
不同医院首选的透析模式可能有所不同，这里以 CVVHDF 为例。CVVHDF 需要用到透析液来实现弥散清除溶质，透析液种类很多，以如下三种作为范例介绍成分：
置换液
置换液是用来补充对流过程中损耗的水分和电解质，可以在滤器前或者之后输入，目前多采用滤器前输入，这样可以降低滤器栓子形成的风险，但是由于稀释了血液，会导致尿素、肌酐的清除率降低约15 ~ 30%。
以下是几种置换液的成分介绍：
因标准碳酸氢盐溶液不含钙，因此必须补钙；而高碳酸氢盐溶液因为含钙，所以可以不补钙，除非使用枸橼酸抗凝。总之，不论何种置换液，只要使用枸橼酸，就必须有补钙。
抗凝
肝素抗凝
常用肝素的浓度在 20000 u/20 ml，通常是先给 1000 ~ 2000 u，然后以 500 u/h 的速率输注。在滤器后监测 PTT，维持在 45 ~ 60。
肝素抗凝有一定弊端：因为肝素不能用于出血患者，就限制了 CRRT 的使用；有高达 25% ~ 30% 大出血的风险；与血小板减少相关
枸橼酸局部抗凝
凝血过程需要钙离子，而枸橼酸正是通过螯合钙离子达到抗凝作用。枸橼酸在滤器前输入可以有效防止滤器血栓形成，而不需要借助高血流速来达到抗凝目的，因此血流速可以调整至 100 ~ 130 ml/min，而不需要 200 ml/min。那如何来监测抗凝效果呢？答案是滤器后的离子钙（iCa）水平。通过每 6 小时监测 iCa 来调整枸橼酸的输注速率，iCa 通常控制在 0.25 ~ 0.5 mmol/L。系统离子钙也是每 6 小时检测一次，控制在 0.9 ~ 1.3 mmol/L。当使用枸橼酸抗凝时，就不需要将滤过分数严格控制在 25% 以下了。
因 1 摩尔的枸橼酸三钠可以被肝脏代谢成 3 摩尔碳酸氢钠，患者可能会出现碱中毒；因为透析液中的钙可能会降低枸橼酸的抗凝效果，所以透析液也应该使用不含钙的。综上，配合 0.5% 枸橼酸三钠最常用的透析液是标准碳酸氢盐溶液。
柠檬酸三钠使用的注意事项
（1）严重低钙可能会出现致死性心律失常、低血压和肌肉僵直，因此必须检测系统离子钙，如果低于 0.9 mmol/L，就要增加检测频率以迅速纠正钙离子浓度。
（2）患者可能因高速率枸橼酸输注出现碱中毒，可以通过减少肠外营养中的醋酸盐、停止含碳酸氢盐的静脉输液以及增加透析液速率的方式来避免。
（3）肝功异常患者容易出现枸橼酸中毒，表现为尽管钙离子输注速率很高，系统离子钙仍然低，钙比率大于 2.5:1。钙比率 =［总钙（mg/dL）x 0.25］/离子钙（mmol/L）
无抗凝
有凝血问题的患者可以无抗凝透析，通过滤器前置换液、高血流速以及维持滤过分数小于 20%，可以降低滤器血栓的行程。
掌握了上述基础概念后，下一篇将带领大家进入临床实战场景，进一步了解如何选择 CRRT 方案，如何解读复杂的参数以及如何处理离子紊乱。
本文荟萃自网络及文献，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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