浅谈CRRT剂量

前面分享了时机，再来说说剂量。我们再讲任何一种疗法时，都会谈到循证医学证据。而CRRT参数里面最能达成一致的就是CRRT剂量了，原因就在于大量设计良好的大型临床研究证实了这一点。我们就从KDIGO指南推荐的20-25ml/kg/h入手来分析剂量相关的基本问题。

剂量单位ml/kg/h

h：小时，表示单位时间，很好理解；

kg：单位体重；很好理解，但是选择哪个体重呢？入院时体重，理想体重还是当前体重；ICU的患者由于病情需要液体复苏等，体重可能会发生很大的变化。有文献推荐当前体重。也有文献选择使用理想体重。其实选择哪个体重我觉得是次要的，重要的是不管选择哪个都需要动态评估。

ml：毫升；这里或许有人会问，不是说是剂量指的是溶质的清除吗？溶质一般不都是用质量（mg、g）或者摩尔数（如mmol）来表示吗？其实也很好理解，我们在学肾小球滤过率的时候都知道肾小球滤过率的单位是ml/min，指的是肾小球单位时间内可以清除多少ml血浆中所含的溶质。血浆当中含有一定量的溶质，不管浓度如何，GFR是100ml/min就意味着1分钟可以清除100ml血浆中所含的溶质。CRRT剂量也是类似的概念，不同的地方在于，GFR单位但当中是用血浆的体积来表示，而CRRT剂量是用废液量来表示。当然如果要精确地知道某种溶质的清除率，需要同时检测血浆和废液中溶质的浓度以及废液体积可以计算其血浆清除率。

什么是废液？

我们可以想一下哪些液体会成为废液。在CVVHD模式中，只使用透析液，透析液不会入血，100%会进入废液袋变成废液。在CVVH模式中，原理主要是对流，只使用置换液。从置换液的名称就可以看出，什么是置换，就是进去多少液体，出来多少液体。也就是说等量置换出来的液体也会100%进入废液袋变成废液。还有什么呢？如果患者存在液体超负荷，需要清除水分，那么净超滤的水也是会变成废液的。因此在不同模式下废液量计算不同：

CVVH：废液量=置换液流量+净超滤量

CVVHD：废液量=透析液流量+净超滤量

CVVHDF；废液量=置换液流量+透析液流量+净超滤量

为什么是20-25ml/kg/h？

这个其实最简单，大量研究证据得来的。下次再分享这些文献给大家。看了上面这些之后会不会觉得很简单，别着急，还没完。20-25ml/kg/h是你期望的，是患者需要的。理想和现实总是有差距的。CRRT治疗过程中有很多因素会导致这个差距。这个理想的数字是基于连续24小时治疗，且滤器效能有保证的情况下。任何原因导致的治疗暂停或中断，以及影响滤器效能的因素都会导致剂量的损失。有损失就得弥补，就需要再设置处方的时候把损耗考虑进去。通常会在这个目标剂量的基础上增加10%，一般设置为25-30ml/kg/h。

要强调的是，20-25ml/kg/h是达成剂量，是连续治疗24小时的情况下，去除掉损失的剂量，按时间平均下来的剂量。

剂量的影响因素

⭕️稀释效应

举个例子，患者体重100kg，Hct30%，血流量200ml/min，废液量3000/h，净超滤率0；

✅ CVVHD模式，透析液流量3000ml/h；

✅ CVVH模式，前置换液流量1500ml/h，后置换1500ml/h；

✅ CVVHDF模式，前置换1000ml/h，后置换1000ml/h，透析液流量1000ml/h；

在计算之前，需要强调在CVVH和CVVHDF时需要考虑前稀释因为存在稀释效应，所以需要用稀释系数来校正。稀释系数=血浆流量ml/h ➗（血浆流量ml/h+前稀释置换液流量ml/h）计算时注意血浆流量单位。血浆流量=血流量*（1-Hct）。在上述条件下，CVVHDF时，稀释系数为0.89，CVVH时为0.85。

我们分别来计算一下：

✅ CVVHD：剂量=3000ml/h➗100kg=30ml/kg/h

✅ CVVH：剂量=（1500+1500）➗100=30ml/kg/h✖️0.85=25.5ml/kg/h

✅ CVVHDF：剂量=（1000+1000+1000）➗100=30ml/kg/h✖️0.89=26.7ml/kg/h

所以我们看，同样废液流量条件下，不同设置实现的剂量是不同的。需考虑前稀释对剂量的影响。

⭕️滤过分数

再举个例子，如果采用后稀释CVVH会如何呢？剂量=3000ml/h置换液流量➗100kg=30ml/kg/h。到这里似乎没有问题。那我们再看一个概念，滤过分数（FF）。什么是滤过分数？指的是从滤器中清除的血浆水（不考虑净超滤的情况下，也就是置换液流量）与血浆流量的比值。在上述条件下，血浆流量=血流量*（1-Hct）=200ml/min*（1-30%）=140ml/min。置换液流量3000ml/h=50ml/min。FF=50/140=36%。FF升高意味着更多的血浆水被清除，血细胞和血浆蛋白成分被浓缩，凝血风险升高。KDIGO指南要求FF不超过30%，而ADQI指南要求不超过25%。显然采用后稀释CVVH给予3000ml/h的后置换是不可行的。滤过分数与超滤率成正比，与血流量成分比。后稀释条件下需要考虑FF的限制。

⭕️治疗中断

再举个例子，患者在治疗的前12个小时剂量为20ml/kg/h，后面6个小时剂量调整为15ml/kg/h，再后面6个小时由于其他原因治疗中断，剂量为0ml/kg/h。那么在过去的24小时中患者剂量达标了吗？

患者过去24小时的平均剂量=（20ml/kg/h*12h+15ml/kg/h*6h+0ml/kg/h*6h）/24h=13.75ml/kg/h，低于指南推荐剂量，所以这样的剂量对于患者来说可能是不够的。

全面理解20-25ml/kg/h的含义才能够用好这个数字～当然，理解这个数字不是让我们教条主义地使用这个数字，CRRT剂量仍然需要应根据患者的动态需求进行调整～

参考文献：Javier A. Neyra, SDI 2021.