[重症避错]: 肝移植术后患者慎重补液

肝移植患者术后要立刻进行液体复苏，这与曾经有过静脉曲张出血或正在出血的肝硬化患者相似。和胃肠道活动性出血的肝硬化患者一样，移植患者应该充分补充体液，尽可能满足终末器官的灌注和维护器官功能。但是，静脉曲张出血患者过度补液提升中心静脉压力， 会加重出血。同样，肝移植术后患者过度补液，会导致中心静脉压升高，也会造成移植器官充血并降低肝脏灌注压。
目前肝脏移植可以根据终末期肝病模式(Model for End-stage Liver Disease, MELD)进行移植可行性评估，给每一位患者评分， 分数根据患者最近的血肌酐水平、血胆红素水平、凝血酶原时间计算出来的。MELD评分范围从6分到40分，分数高低与3个月死亡率 (肝硬化死亡原因很多)直接相关，各出血组分值最高的患者将是移植对象。在MELD公式中，肾功能损害(通过血肌酐测量)是肝肾综合征死亡的主要原因，也是严重肝硬化的晚期表现。所以，这种评分方法中因肾功不全或进展性肝功能不全导致的急性肾衰竭而需要移植的患者比例明显增加。虽然尿量是观察创伤或术后患者组织灌注的最好方法，但是不能精确代表肝移植患者充分复苏补液量，另外，术中失血、血压过低、抽取大量腹水导致的液体重新分布，会加重患者已经很脆弱的肾功能状态。在肝移植患者中，中心静脉压(central venous pressure, CVP)变化趋势、肺动脉舒张压或肺动脉楔压和心输出量也许能更准确地反映液体状态。

在肝移植病人，必须依据之前肝硬化的病理生理状态对Swan-Ganz管测量参数进行解释。移植前，肝硬化病人血容量增加、全身血管阻力下降、心排出量高，这种病理状态在肝移植术后会持续很长一段时间，很容易被误认为脓毒症。考虑到慢性肝功能不全病人血管扩张，冲击液体量常规补液可能满足不了对这些病人的进一步复苏,血液制品是补充血容量的最好选择，也可治疗凝血异常、贫血、血小板减少等。另外，许多肝移植医生更喜欢使用白蛋白而不是晶体液，特别是在术前有腹水和低蛋白血症的患者中。术前有腹水的患者进行肝移植就像大量放腹水， 这种是补充白蛋白有益的少数情况之一。在补液过程中，输血如果超过4个单位就应该考虑手术探查。一旦通过连续测量CVP和肺动脉舒张压或肺动脉楔压确定循环血容量情况，低血压的患者可以给予血管活性药物。如果充分复苏后的肝移植患者仍然需要血液制品来纠正贫血、凝血异常或血小板减少，必须进行利尿以防止CVP过髙和肝脏充血进一步恶化。CVP显著升高与肝脏灌注压下降有关，可能会造成移植肝脏的局部缺血、肝动脉血栓形成甚至肝实质破裂。对于肾功能不全利尿药无效的患者， 应考虑平期行持续静脉静脉血液透析(continuous venovenous hemo­ dialysis, CWHD)。