连续性肾脏替代治疗操作规程国家标准 2021

最后更新: 第二版 2021年
制定机构: 国家肾脏病医疗质量控制中心
《血液净化标准操作规程(2021版)》
适用范围: 国家卫健委为进一步规范血液净化诊疗工作,适应血液净化技术的发展,保障医疗质量和安全

连续性肾脏替代治疗操作规程国家标准 2021

一、定义及概述
连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术,是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上,但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏,近来更扩展到常见危重疾病的急救,成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。
目前CRRT主要包括以下技术:缓慢连续超滤(SCUF);连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH);连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF);连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD);连续性高通量透析(CHFD);连续性高容量血液滤过(HVHF);连续性血浆滤过吸附(CPFA)
除此之外,CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术,例如血浆置换(PE)、双膜血浆置换(DFPP)、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术(ECCO2R)、体外膜氧合(ECMO)及人工肝技术。
二、适应证及禁忌证
1.适应证
1.1.肾脏疾病
重症急性肾损伤:伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质,如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。
慢性肾脏病并发症:合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
1.2.非肾脏疾病
包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。
2. 禁忌证
CRRT无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用无法建立合适的血管通路;难以纠正的低血压;恶病质,如恶性肿瘤伴全身转移。
三、治疗前患者评估
评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证,以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定,但最终决定权为患者或其家属。肾脏专科和/或 ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
四、治疗时机
1.出现危及生命的容量负荷过多(如急性肺水肿)、电解质紊乱或酸碱失衡时,应立即进行CRRT。
2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力,考虑进行CRRT。
3.对于重症AKI患者,根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南的分期,急性肾损伤进入 2 期时可考虑进行CRRT干预。
4.对于心脏术后合并容量负荷的急性肾损伤的患者,可考虑CRRT的早期干预。
 
五、治疗模式和处方
1.治疗模式选择
临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表 14-1。CVVHD,CVVHDF及 CVVH是 CRRT最为常用的治疗方式,CVVHDF和CVVH具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色,均可作为重症急性肾损伤的治疗方式。SCUF主要用于清除过多液体为主的治疗,但对溶质清除能力极弱,常用于充血性心力衰竭患者的脱水治疗。

连续性肾脏替代治疗操作规程国家标准 2021

注:SCUF:缓慢连续超滤;CVVH:连续性静脉-静脉血液滤过;CVVHD:连续性静脉-静脉血液透析;CVVHDF:连续性静脉-静脉血液透析滤过
2.治疗剂量
应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位 [ml/kg•h],治疗剂量建议为20~25ml/kg•h,若采用前稀释治疗模式时,治疗剂量可增加5%~10%。至少每24h对CRRT的处方剂量和达成剂量进行评估,要求达成剂量至少大于处方剂量的80%。当CRRT预计治疗时间不足 24h 时,需通过增加治疗剂量达到治疗目的。
3.滤过分数
滤过分数(filtrationfraction,FF)是超滤量与经过滤器血浆流量的比值,一般要求控制在25%~30%以内。对于CVVH和 CVVHDF模式,置换液既可从血滤器前的动脉管路输入(前稀释),或从血滤器后的静脉管路输入(后稀释),也可从动脉管路和静脉管路同时输入(混合稀释)。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命,而后稀释则具有更高的溶质清除效率。
 
六、血管通路
1.无隧道无涤纶套中心静脉导管
常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉,右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议20~25cm,右侧颈内静脉留置导管长度建议12~15cm,左侧颈内静脉留置导管长度建议15~20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管,可提高成功率和安全性。
2.带隧道带涤纶套中心静脉导管并不推荐常规使用,若预计治疗时间超过3 周,可使用带隧道带涤纶套中心静脉导管,置管方式首选右侧颈内静脉。
3.不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为CRRT的血管通路。
七、抗凝方法
1.治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择
CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸、阿加曲班等,当抗凝剂均存在使用禁忌时,也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者,推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式,具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势;而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者,首选肝素类全身抗凝剂。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群,应个体化的选择抗凝方式。
1.1.如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍,并且未接受系统性抗凝药物治疗,推荐 CRRT抗凝药物选择如下:只要患者无使用枸橼酸禁忌,建议使用枸橼酸抗凝;如果患者存在使用枸橼酸禁忌,建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。
1.2.如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗,CRRT抗凝药物选择如下:只要患者无使用枸橼酸禁忌,建议使用枸橼酸抗凝,而不是无抗凝剂方式;患者存在使用枸橼酸禁忌(动脉氧分压<60mmHg和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症)且无严重肝功能衰竭的患者,建议使用阿加曲班;不建议使用局部肝素化(鱼精蛋白中和)的方式抗凝。
1.3.对于合并 HIT的患者,推荐停用所有的肝素类药物,并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂,而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。
2.抗凝方案
2.1.局部枸橼酸抗凝
4%的枸橼酸钠溶液及含 3%枸橼酸的血液保存液A(ACD-A)均可用于局部枸橼酸抗凝,其中以4%的枸橼酸钠溶液最为常用。以4%的枸橼酸钠溶液(ml/h)为例,常用处方常为血流速度(ml/min)的1.3 倍,维持体外循环中的枸橼酸浓度为3~4mmol/L,滤器后的游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L。静脉血游离钙应控制在1.0~1.35mmol/L,在实际应用中需根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
采用局部枸橼酸抗凝,为避免滤过分数过高,推荐采用CVVHDF及CVVHD的治疗模式。若采用CVVH,应尽量保证滤过分数控制在30%以内。采用局部枸橼酸抗凝时,常采用无钙置换液,需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或者10%氯化钙),主要根据置换液使用量调整钙剂的补入速度,从而维持体内钙的平衡。为提高局部枸橼酸抗凝的易操作性,也可采用含钙置换液(1.5mmol/L)进行简化的枸橼酸抗凝,一般不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差(乳酸大于4mmol/L)及高钠血症的患者,应禁用局部枸橼酸抗凝。
2.2.普通肝素
采用前稀释的患者,一般首剂量1875~2500U(15~20mg),追加剂量 625~1250U/h(5~10mg/h),静脉注射或持续性静脉输注(常用);采用后稀释的患者,一般首剂量2500~3750U(20~30mg),追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h),静脉注射或持续性静脉输注(常用);治疗结束前30~60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整;治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间(ACT)评估抗凝治疗的有效性,控制ACT为正常值的 1.5~2倍;从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间(APTT),如 APTT大于正常值的1.5~2 倍,提示抗凝剂使用过量,患者存在出血风险,需要适当减少普通肝素的追加剂量。
2.3.低分子量肝素
不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别,因此CRRT选择低分子量肝素时,不同品牌抗凝效果存在差异。检测抗Ⅹa水平可反映低分子量肝素的疗效,一般控制0.25~0.35IU/ml。一般给予60~80IU/kg静脉注射,每4~6h给予 30~40IU/kg 静脉注射,治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。
2.4.阿加曲班
一般1~2μg/(kg•min)持续滤器前给药,也可给予一定的首剂量(250μg/kg左右),应依据患者凝血状态和血浆APTT的监测,调整剂量。
2.5.无抗凝剂
无肝素类药物禁忌的患者治疗前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后,再给予生理盐水500ml冲洗;存在肝素类药物禁忌的患者,仅用生理盐水冲洗。CRRT治疗过程可每60~120min给予200ml生理盐水冲洗管路和滤器。
八、血滤器选择
根据治疗方式选择血滤器,通常采用高生物相容性血滤器。
九、置换液
CRRT为持续的 24h 治疗,每天需大量的治疗液体,因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准:内毒素<0.3EU/ml、细菌数<1×10-6CFU/ml。目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下三种:
商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配制的置换液,其特点见表14-2。
推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需要强调的是,手工配制置换液及置换液中添加药物时,必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况,在排除其他原因后,需考虑置换液污染的可能,应立即更换置换液,并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。
                                           
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1.置换液的基本成分
置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境,置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。
钠:置换液中钠离子浓度波动较小,一般要求与生理浓度相似,在135~145mmol/L之间。然而,当患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时,常需根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度,避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来的损害。
钾:置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整,置换液中钾离子水平一般控制在0~6mmol/L之间。但应注意的是,在使用较高或较低钾浓度置换液时,应严密监测钾离子水平,尽快使钾离子水平恢复到生理范围。
氯:氯离子在置换液中的浓度相对恒定,一般控制在100~115mmol/L。
碱基:目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类,由于乳酸在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险,目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时,枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分,在体内可代谢成为碳酸氢盐。
钙:国内商品化置换液的钙离子浓度为1.5mmol/L,手工配置的置换液的钙离子浓度波动在1.25~1.75mol/L之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子的置换液,钙离子由单独的通道进行补充。
镁:置换液中镁的浓度一般控制在0.5~0.75mmol/L。
磷:虽然目前国内使用的置换液中均不含磷,但CRRT治疗过程中出现的低磷血症的问题越来越引起重视,并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血清磷浓度为1.0~1.5mmol/L,但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物,可滤过的离子状态的磷浓度实际为0.9~1.0mmol/L,因此推荐置换液的磷浓度为0.7~1.0mmol/L。
葡萄糖:早期手工配制的置换液含糖浓度较高,治疗患者常出现难以控制的高血糖。目前配方有所改进,推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡萄糖的浓度应
控制在5~12mmol/L之间。
2.置换液的常用配方
2.1商品化置换液:总量 4250ml。
用含有以下成分的商品化置换液作为基础置换液(4000ml,A液),离子浓度(不含 NaHCO3):
Na+113mmol/L,Cl-118mmol/L,Ca2+1.60mmol/L,Mg2+0.979mmol/L,葡萄糖10.6mmol/L。
根据需要加入10%KCl,并配备相对应的NaHCO3(B 液)。
置换液的终浓度(4000ml的 A液+250mlB 液):
pH7.40,Na+141mmol/L,Cl-110mmol/L,Ca2+1.5mmol/L,Mg2+0.75mmol/L,葡萄糖 10mmol/L,HCO3-35.0mmol/L。
2.2改良的 Port配方,总量为 4250ml。
A液:0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCl2 6.4ml+50%MgSO41.6ml
B液:5%NaHCO3250ml 终浓度:Na+143mmol/L,Cl-116mmol/L,Ca2+1.4mmol/L,Mg2+1.56mmol/L,葡萄糖 11.8mmol/L,HCO3-34.9mmol/L。
上述两种配方为目前临床最为常用的置换液配方,溶质的浓度接近于生理状态,但均未含磷,因此长时间的治疗易伴有低磷血症,需要从外周进行补充。
十、停机时机
接受CRRT治疗的AKI患者,①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常、肾脏之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠正,可以停止CRRT;②满足上述条件,但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾脏替代治疗(IRRT);③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷且肾功能逐渐恢复,可以暂停肾脏替代治疗;④如果患者肾功能持续不恢复,可以继续血液透析或腹膜透析治疗,直到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗。判断CRRT停止治疗时机流程见图 14-1。
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十一、封管液
对于没有活动性出血或出血风险的患者,建议采用1000U/ml肝素盐水封管;对于有活动性出血的患者,建议采用4%的枸橼酸钠液封管,每12~24h1 次。
 
十二、操作程序及监测
操作规范以CVVHDF模式,局部枸橼酸抗凝为例。
1.治疗前准备
1.1.操作者着工作服或隔离衣,洗手、戴帽子、口罩。
1.2.准备血液滤过器、体外循环管路、置换液、生理盐水、透析液、4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液,以及穿刺针、注射器、无菌治疗巾、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌手套等。
1.3.检查并连接电源,打开机器电源开关,按照机器要求完成全部自检程序,严禁简化或跳过自检步骤。
1.4.检查血液滤过器及体外循环管路外包装是否完好,有无破损;查看有效日期、型号。
1.5.按照机器显示屏提示步骤,逐步安装血液滤过器及体外循环管路,安放置换液袋,连接置换液、生理盐水预冲液及废液袋,打开各管路夹。
1.6.完成机器自动预冲及自检。如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机进行检修。 
1.7.机器自检通过后,检查显示是否正常,发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。
1.8.连接抗凝用 4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液。
2.治疗开始
2.1.按照医嘱设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速,以及4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液输注速度等参数,此时血流量设置在100ml/min 以下为宜。
2.2.连接体外循环:准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等;采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧,戴口罩。打开伤口敷料,观察导管皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等,消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料;辅助人员协助操作者打开导管敷料,分别消毒导管和导管夹子,并协助固定导管;操作者打开治疗包,戴无菌手套,铺无菌治疗巾;辅助人员将导管放于无菌治疗巾上;操作者先检查导管夹子处于夹闭状态,再取下导管保护帽;辅助人员协助消毒导管接头,并避免导管接触非无菌表面,尽可能减少在空气中暴露的时间;用注射器回抽导管内封管液,推注在纱布上检查是否有凝血块(推注时距纱布距离>10cm),回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时,认真查找原因,严禁使用注射器用力推注导管腔;连接体外循环,打开4%枸橼酸钠、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液体泵开关,以及管路动脉夹及静脉夹,按治疗键;用止血钳固定好管路,治疗巾遮盖好留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。
2.3.逐步调整血流量等参数至目标治疗量,查看机器各监测系统处于监测状态,整理用物。
3.治疗过程中的监护
3.1.机器开始治疗后,立即测量血压、脉搏,询问患者有无不适,详细记录治疗单。
3.2.二次自我查对:按照体外循环血流方向的顺序,依次检查体外循环管路系统各连接处和管路开口处,未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹;根据医嘱查对机器治疗参数;治疗开始后,应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进行消毒擦拭。
3.3.双人查对由其他护士查对上述内容,并在治疗记录单上签字。
3.4.专人床旁监测,观察各项生命体征监测参数、管路凝血情况,以及机器是否处于正常状态;每小时记录1次治疗参数及治疗量,核实是否与医嘱一致。
3.5.根据机器提示,及时更换置换液、透析液、倒空废液袋。必要时更换管路及透析器。
3.6.发生报警时,迅速根据机器提示进行操作,解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转,则立即停止治疗,手动回血,并速请维修人员到场处理。
4.治疗结束
4.1.需要结束治疗时,准备生理盐水或预充式导管冲洗装置、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。
4.2.关闭4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液体泵开关。
4.3.按结束治疗键,采用密闭式回血法回血。
4.4.采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧,戴口罩。
4.5.操作者戴无菌手套,将已开包装导管保护帽,放置无菌敷料上;断开中心静脉导管动脉端与管路连接,固定导管动脉端。
4.6.辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器;操作者打开导管夹,辅助人员脉冲式推注生理盐水或预充式导管冲洗液,弹丸式推注封管液;操作者关闭导管动脉端导管夹、连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置,减少污染及感染风险。如导管使用分隔膜接头,则螺旋断开与透析机管路连接,按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注射器或预充式导管冲洗装置,进行冲封管操作。
4.7.操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100ml/min以下,开启血泵回血。
4.8.回血完毕后辅助人员停止血泵,操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。
4.9.操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接,固定导管静脉端,打开导管夹;辅 助人员协助注射封管液;操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。
4.10.操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管,辅助人员协助胶布固定;辅助人员再次消毒导管皮肤入口周围皮肤,操作者更换无菌敷料覆盖,辅助人员协助胶布固定,并注明更换时间。
4.11.根据机器提示步骤,卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源,擦净机器,推至保管室内待用。
十三、并发症及处理
CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术,但由于CRRT治疗对象为危重患者,血流动力学常不稳定,且治疗时间长,故一些并发症的发生率较高,且程度较重,处理更为困难。如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失衡、感染,以及机械因素相关并发症。另外,由于治疗时间长,如应用肝素等全身抗凝剂总量过大,容易发生出血或出血倾向;但如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足,则容易出现凝血。如治疗时间较长,则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失,应适当补充。

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