脓毒症生存和康复链：优化医疗保健轨迹的概念和建议

脓毒症：重大健康问题

      每年有 5000 多万患者罹患脓毒症。在美国，脓毒症的发病率约为每 10 万居民 300 例，导致近 27 万人死亡。2017 年，脓毒症的发病率为每年 4150 万例，导致 820 万人死亡，在社会人口指数最低的地区，脓毒症的负担最为沉重。脓毒症占全球死亡病例的 20%。世界卫生组织（WHO）最近确认脓毒症是一个主要的公共卫生问题。由于人口日益老龄化和虚弱化，脓毒症的总体负担正在增加。脓毒症的短期经济负担与住院费用有关，而长期负担则与后续的神经认知、精神健康后遗症或身体残疾有关。美国的疾病成本研究表明，每名脓毒症患者的直接成本接近 30 000 美元。间接成本是直接成本的 3 到 4 倍，主要来自生产力的损失。

      多达 70% 的脓毒症病例可能是在社区发现的。因此，通过及时启动特定的 “脓毒症生存和康复链”（图1），为脓毒症患者提供理论上的最佳治疗路径，早期预警至关重要。

       之前用于描述心脏骤停管理的 “生存链 “隐喻抓住了协调院前急救医疗服务（EMS）和医院护理的复杂性。这一概念简单明了，因为院前急救服务和医院病房是两个独立的实体。此外，早期治疗与更好的预后相关。然而，要启动生存链，首先必须正确识别脓毒症。由于缺乏脓毒症的具体症状和体征，在确定病情并请求援助之前可能会损失大量时间。院前脓毒症的识别可以通过目击者或亲属、主要健康护理人员或院前急救调度员来实现。

      院前急救调度员的作用是确定病情的严重程度，并决定是否必须派遣急救医疗队。总体而言，对病情严重程度的认识、呼救和救护车响应时间（从接到呼救到急救医疗队到达现场的时间间隔）都会增加院前急救干预和实施紧急治疗前的延迟。然而，在低收入和中低收入国家，可能根本无法呼救和/或没有救护车可供医院转运。解决的办法是提高亲属和主要护理人员对脓毒症的识别能力，以减少脓毒症识别和开始治疗之间的延迟。Kironji 等人报告说，在低收入和中低收入国家，政策制定者和研究人员应集中精力增加运输工具、护理人员培训和院外急救系统的使用。

       教育工作旨在提高公众和专业人士对脓毒症的认识。事实上，最近的研究报告显示，公众对脓毒症的了解并不全面。通过教育尽早启动生存链应有助于改善患者的预后。

     在脓毒症中，患者的预后受治疗过程的影响，主要是脓毒症发生与提供以下四种主要干预措施之间的时间间隔：识别、严重程度评估、早期治疗和转至适当的医疗机构。这些步骤包括在 “捆绑式治疗 “中，是建议改善脓毒症预后的总体战略的一部分。事实上，患者的预后取决于成功实施这些干预措施的时间。实施这些干预措施的延误与医疗保健系统的组织有关，各国的情况大不相同，而且还取决于可用的人员和设备。要成功实施早期治疗，就必须优化对社区内发生的医疗紧急情况的管理。例如，在法国，院前急救服务以 SAMU（紧急医疗援助服务）为基础，SAMU 是一个公共组织，为院前紧急情况提供医疗响应。SAMU 的核心部分是调度中心，由医生和助理组成的团队通过专用电话线回答医疗援助请求。SAMU 还负责管理 SMUR（移动急救和复苏服务）和移动重症监护室 (mICU)，后者提供先进的院外治疗，并可运送病人。与法国最初的 SAMU 系统类似的组织目前在一些欧洲国家和低收入国家也存在。相比之下，在低收入和中低收入国家，医疗资源稀缺，导致患者需要花费更多的时间和距离才能获得适当的医疗服务。由于当地情况各不相同，迄今为止，中低收入国家尚不存在单一的医疗服务模式。应考虑通过教育、研究和政策制定多方面的方法。

脓毒症的院前识别和严重程度评估

      帕森斯-利（Parsons Leigh）等人最近的一项研究报告称，加拿大公众对脓毒症的认识和理解并不全面，这证实了之前的研究结果。这些观察结果证实，在基层医疗机构和医院的医疗保健人员（包括医生和护士）中开展的提高认识计划，再加上脓毒症指南和实践捆绑包的传播，对改善脓毒症诊断和减少应对救治延误产生了积极影响。由于大多数脓毒症病例发生在社区，因此提高公众对脓毒症的认识很有意义。全科医生、护士、护理人员、院前急救呼叫中心和院前急救医疗队在早期识别脓毒症方面都发挥着至关重要的作用。为了优化脓毒症的治疗，全科医生，例如通常是第一目击者，有时是护士，必须能够识别病情的严重性，并向院前急救呼叫中心发出警报，以便启动院前护理 . 因此，全科医生在脓毒症的整体救治质量中发挥着重要作用。然而，法国一项针对大巴黎地区全科医生的抽样调查显示，他们对脓毒症及其治疗缺乏了解。严重程度评估也是一个重要问题。因此，一种简单易行的脓毒症严重程度评估工具将有所帮助。快速 SOFA 评分（qSOFA）是一种简化的 SOFA 评分，正是为此目的而开发和推荐的。qSOFA 评分由三个临床变量组成：意识障碍、收缩压 (SBP) ≤ 100 mmHg 和呼吸频率 (RR) ≥ 22/min ，可快速识别最严重形式的脓毒症。然而，尽管 qSOFA 很简单，但其灵敏度有限，不建议用于脓毒症筛查。事实上，脓毒症很难诊断，无论是在床边还是在呼叫中心倾听旁观者/家属的痛苦诉说。已开发的评分系统试图缓解其中的一些问题。遗憾的是，qSOFA、MRST、MEWS 和 PRESEP 评分并不能可靠地预测重症监护病房的收治情况。目前仍在寻找一种可靠的院前分诊评分来预测是否需要入住 ICU。

院前急救和战略

      来自医院研究的证据表明，早期抗生素治疗和血流动力学优化可改善脓毒症患者的预后，尤其是对病情较重的患者。血流动力学优化依赖于扩容和早期输注去甲肾上腺素，目标平均血压 (MBP) 为 65 mmHg。缩短纠正低血压的延迟时间可改善预后。早期使用抗生素治疗可降低脓毒症的发病率和死亡率。目前的指南建议在脓毒症识别和诊断后的最初 3 小时内开始抗生素治疗，对于极有可能发生脓毒症的患者，甚至应尽快开始抗生素治疗。尽管如此，抗生素治疗的潜在益处与意外伤害之间的平衡点仍需明确，以避免对非感染性休克患者使用不必要的抗生素。

      对于病情较重、体质较弱的脓毒症患者来说，早期管理策略预计会更加有效。由于必须考虑脓毒症生存和康复链中的每一个环节，我们不能排除院前急救组织对结果的影响。例如，直接送入重症监护室有助于改善预后。如果循证医学表明院前抗生素治疗对重症患者有益，那么院前急救组织的影响并不成立。

       在法国，由于 70% 的脓毒症发生在社区，院前救治时间将近 60 到 90 分钟，因此院前救治提供了一个独特的机会，通过缩短抗生素治疗给药时间和缩短血流动力学优化时间来挽救生命。院前研究报告显示，在早期液体扩容和/或去甲肾上腺素给药的基础上，存活率与早期抗生素治疗和/或血流动力学优化呈正相关。在低收入和中低收入国家，由于急诊治疗稀缺、获得适当服务的距离和时间较长，急诊护理系统的发展日益受到重视。最近的一份综述报告指出，在低收入和中低收入国家（如主要是非洲国家），除了院前急救服务组织外，还应将工作重点放在改善院外急救治疗上，增加运输工具、护理人员培训和患者使用院外急救护理系统的机会。在这些国家，制定和实施这三项措施将能减少设施使用的延误，并能更早地对脓毒症患者进行抗生素治疗和/或血流动力学优化。

       因此，政策制定者、研究人员和院前救治人员应该意识到他们在早期脓毒症护理中的关键作用。除了使用抗生素治疗和优化血流动力学外，院前救治人员还必须确保将病人送往适当的设施进行脓毒症的综合治疗。与早期抗生素治疗和血流动力学优化一样，控制脓毒症的源头也会影响治疗效果。因此，院前救治人员在决定将患者送往哪家医疗机构方面起着关键作用。虽然血流动力学优化和抗生素治疗不需要任何特定的设施，但脓毒症源控制可能需要外科手术，如腹膜炎，这在院前决定是否转诊病人时必须考虑在内。这一决定主要基于临床评估，但超声评估可能会有所帮助，超声评估在高收入国家很普遍，而在低收入和中等收入国家则少得多。虽然公共卫生和医疗保健政策的参与对决定院前医疗设备的可用性至关重要，但临床评估仍然可用。

医院救治：从急诊科、重症监护室、病房到康复中心

最近更新的指南总结了治疗脓毒症的方法和策略。

      因此，特别关注抗生素治疗管理至关重要。脓毒症会导致抗生素的 PK/PD 参数发生变化，因为肾脏清除率的改变和/或体外支持可能会降低血药浓度导致治疗失败，或增加药物毒性，因此，指南建议根据 PK/PD 原理和特定药物特性优化抗生素治疗剂量。为避免抗菌药耐药性的产生，建议在使用固定疗程的同时每天评估抗菌药的降级情况，而无需每天重新评估降级情况。这一策略与短期死亡率的改善有关 . 尽管有定期更新的建议，但最近的研究报告显示，尽管医疗从业人员对早期诊断和治疗的整体认识和重要性很高，但对脓毒症捆绑包的遵守远远低于救治标准，导致在成人和儿科达到最佳救治方面存在重大差距和障碍，从而加强了实施特定脓毒症救治路径的重要性。

      COVID 19 大流行向世界揭示了由于缺乏重症监护病房床位，在获得设备齐全、人员充足的重症监护病房床位方面存在的不公平现象。除了 COVID 19 大流行之外，缺乏重症监护病房床位也是一个日常问题，在低收入国家更是如此，因为这些国家的重症监护病房大多位于大型转诊医院，这导致了脓毒症管理方面的问题。

      捆绑式治疗还旨在减少危重病的不良影响，以优化患者的康复和预后。最近的研究报告指出，早期康复（如在入住重症监护病房 3 天内开始康复）与住院时间的缩短和出院后日常活动的改善有关，这表明了重症监护病房内早期康复的重要性。为此，自 2013 年起，美国重症医学会、重症医学学会和美国卫生系统药剂师学会更新了重症监护病房内的 PAD（疼痛、躁动和谵妄）指南，以改善重症患者的管理。最近，又提出了 ABCDEF 套件，其中包括重症监护病房疼痛、躁动和谵妄指南的许多要素。简而言之，ABCDEF 套件包括 评估、预防和管理疼痛（A）、自主苏醒试验（SAT）和自主呼吸试验（SBT）（B）、镇痛和镇静的选择（C）、谵妄：谵妄：评估、预防和管理（D）、早期活动和锻炼（E）以及家庭参与和赋权（F），以便尽早优化资源利用。

ICU后治疗

      在幸存者中，近 50%的人痊愈，30%的人在第一年内死亡，15%的人患有严重的持续性损伤。脓毒症后综合征（PSS）”涉及身体、医疗、认知和心理健康方面的后遗症，造成长期发病。在 “脓毒症后综合征 “之前，”重症监护后综合征”（PICS）涉及在重症监护室住院期间或出院后出现的身体、认知和精神障碍，损害幸存者的长期预后。为了应对 PSS 和 PICS，出院后康复策略是有效的，并能降低脓毒症幸存者的 10 年死亡风险。脓毒症生存运动指南特别强调在重症监护室出院期间和出院后继续进行康复治疗，以改善功能预后。

       尽管随着时间的推移发生了变化，但基于循证医学的证据仍支持急性期后治疗对长期预后的影响。从重症监护室转入病房是患者病史中的一个重要阶段。事实上，必须准确无误地做好转入普通病房的准备工作，以避免因患者和亲属压力过大而导致患者再次入住重症监护室的风险。重症监护室过渡治疗是指在从重症监护室转入病房之前、期间和之后所提供的治疗，其目的是将干扰降到最低，并保持对患者的最佳治疗。为确保重症监护室过渡治疗，出院程序必须安全、有序，并采用多学科方法，因为这一时期病人极易受到伤害。迄今为止，急性期后治疗资源不足以满足脓毒症幸存者的需求，这反映在出院后的不良后果率很高，从高医疗保健使用率到再次入院率和死亡率增加。制定了最佳实践指南来指导出院后护理的提供，但在了解如何将干预措施最好地融入复杂的出院后环境方面还存在差距 .

    下表总结了根据 “脓毒症生存链 “概念和实现其目标的建议（表1），当前实践与优化实践之间的差异。

      未来的研究应确定实施脓毒症优化治疗路径的影响。如果 “脓毒症生存与康复链 “没有得到妥善、协调的实施，这些目标将无法实现。

结论

       及早利用 “脓毒症生存和康复链 “可确保及早启动挽救生命的治疗，然后将病人送往适当的设施接受高级救治。通过提高全科医生、护士、辅助医务人员、院前护理人员和公众对这一疾病的认识，可确保及早预警。早期高级护理主要以早期抗生素治疗和血流动力学优化为基础，可以独立于院前急救医疗服务组织，甚至在无法派遣救护车到现场的情况下，也可以独立于基层医疗机构。分流和送入适当的医疗机构对于充分控制源头至关重要。在等待脓毒症病因得到治疗期间，先进的住院治疗有助于克服器官衰竭。康复对幸存者恢复可接受的生活质量至关重要。

       目前公共卫生面临的挑战似乎是如何制定协调行动，从入院前开始一直到康复，并尽快付诸实施，从而促进脓毒症患者成功康复。

来源：

• Jouffroy. The chain of survival and rehabilitation for sepsis: concepts and proposals for healthcare trajectory optimization. Ann. Intensive Care 2024;14:58