STARRT-AKI 急性肾损伤肾脏替代治疗时机的研究

结果 

共有3019例重症患者随机分组，其中2927例（97.0%）纳入改良意向治疗分析（加速策略组1465例，标准策略组1462例）。加速策略组中有1418例（96.8%）接受了肾脏替代治疗，标准策略组有903例（61.8%）接受了肾脏替代治疗。在第90天时，加速策略组死亡643例（43.9%），标准策略组死亡639例（43.7%）（相对风险为1.00；95%置信区间为0.93至1.09；P=0.92）。在90天后仍存活的患者中，加速策略组814例患者中有85例（10.4%）对肾脏替代治疗持续依赖，标准策略组815例患者中有49例（6.0%）（相对风险为1.74；95%可信区间为1.24至2.43）。加速策略组1503例患者中有346例（23.0%)发生不良事件，标准策略组1489例患者中245例(16.5%）发生不良事件(P<0.001)。

结论 

对于患有急性肾损伤的重症患者，加速肾脏替代治疗策略相比标准治疗策略并不能降低90天的死亡风险。

急性肾损伤是重症监护病房(ICU)患者的常见并发症，它与高风险死亡或严重并发症和资源的高水平使用相关。许多重症患者接受了肾脏替代治疗；然而，开始这种治疗的适当时机仍不确定。当急性肾损伤合并严重代谢（如酸中毒、高钾血症和尿毒症）和液体紊乱时，普遍的共识是应该启动肾脏替代治疗。然而，当重症急性肾损伤不伴随以上并发症时，关于肾脏替代治疗的好处尚不清楚。

对于重症急性肾损伤的患者，在严重并发症发生之前就开始肾脏替代治疗具有显而易见的优势。这种疗法可恢复和维持酸碱平衡，减轻体液积聚，减少接触未经治疗的急性肾损伤的代谢危害。但是，在这些患者中广泛采用早期肾脏替代治疗可能会导致那些原本就可以存活并恢复肾功能的患者也使用了这种疗法。此外，鉴于肾脏移植治疗的风险，确定早期开始治疗是否可以改善结局对患者的照护很重要。随机对照试验比较了重症急性肾损伤患者早期或延迟肾脏替代治疗的策略，结果显示出不一致的发现。

因此，我们报告了这项多国、随机、开放标签、对照试验（STARRT AKI [急性肾损伤标准与加速开始肾脏替代治疗]）的结果，以比较两种方案（加速启动与标准启动）在治疗急性肾损伤重症患者中的效果。我们假设加速启动肾脏替代治疗策略将导致90天的全因死亡风险低于标准策略。

在这项大型、跨国、随机试验中，接受加速肾脏替代治疗策略的重症急性肾损伤患者在第90天时的死亡风险没有比接受标准策略的患者降低。这一发现澄清了一个长时间困惑临床的难题，即关于没有明显并发症但迫切需要立即开始肾脏替代治疗的重症急性肾损伤患者的治疗策略。观察性研究使用各种生化阈值作为开始时间的替代指标，一项主要纳入外科患者的单中心随机试验表明，早期肾脏替代治疗的死亡率低于延迟治疗。

相反，两项多中心随机试验，包括一项仅涉及脓毒性休克患者的试验，与延迟策略相比，早期开始肾脏替代治疗策略并没有显示较低的死亡风险。在这两项试验中，必须达到满足重症急性肾损伤患者血清肌酐水平和尿量阈值，在早期治疗组一旦确定后立即开始肾脏替代治疗。而在延迟治疗组，当急性肾损伤持续48至72小时或发生代谢或液体并发症，被迫开始肾脏替代治疗。在这两项试验中，延迟治疗组中相当大比例的患者由于肾功能恢复或死亡而未接受肾脏替代治疗。

在我们的试验中，我们旨在通过平衡临床来指导确定患者纳入资格以丰富我们的患者群体，而不是依赖定义的时间间隔来确定患者达到重症急性肾损伤的共识标准。该过程排除了超过7000名患者，这些患者被临床医生评为紧急肾脏替代治疗的合适候选人，或可能即将恢复肾功能。此外，在我们的标准策略组中，开始肾脏替代治疗的触发因素不是急性肾损伤严重程度的阈值或定义的时间间隔。我们的试验还为肾替代治疗的处方提供了有依据的建议，并采取务实的方法来反映当前的做法。与我们的试点工作和先前的试验相似，标准策略组中有很大一部分患者未接受肾脏替代治疗，突显了临床医生在预测重症患者急性肾损伤加重方面所面临的挑战。尽管试验设计存在这些差异，但我们并未观察到加速策略可以降低90天病死率，这一发现的稳健性也表现在调整和敏感性分析。

接受加速策略的存活者90天内依赖肾脏替代治疗并发生不良事件的比例更高。这一发现表明，更多的暴露于肾脏替代治疗，可能会损害肾脏修复和内源性肾功能的恢复，可以根据基线风险（例如存在慢性肾脏疾病）或由医源性因素（如低血压）介导来进行修正。

我们试验具有值得关注的优势。首先，样本量大使我们有能力检测出加速肾脏替代治疗和标准肾脏替代治疗死亡率在临床上的重要差异。第二，从多个国家的诸多ICU中招募患者，具有更大的普遍性。第三，我们的试验有意招募了那些确实无法确定开始肾脏替代治疗的患者，通过排除了经治医师缺乏平衡能力的患者。

我们的试验也存在局限性。首先，我们认识到平衡是比较主观的，而且平衡的看法可能会因个别临床医生的偏见而改变。通过允许临床医生使用他们的判断来确认完全合格，我们可能将患者的异质性引入了试验。但是，我们没有观察到跨亚组的治疗效果存在实质异质性的证据，包括疾病的严重程度和地理区域。其次，尽管该协议为标准策略组的患者何时开始肾脏替代治疗提供了建议，但临床医生的自由裁量权可能会导致启动时间的不同。第三，尽管采用加速策略，不良事件更为频繁，但这一结果可能部分归因于预先指定的对与肾脏替代疗法有关的事件的报道，以及采用这种策略的患者天数更多。

总而言之，对于重症急性肾损伤重症患者，相对于肾脏替代治疗标准策略，加速策略并不能降低90天病死率。