CRRT启动时机的那些里程碑研究汇总

CRRT的启动时机是个“永恒”的挑战，尽管不断有RCT研究涌现，但早晚之争一直在持续，让我们回顾近20年来，特别是近5年来的那些里程碑研究。

我们目前耳熟能详的是ELAIN、AKIKI和IDEAL-ICU研究，但是在02-13年间，还有3个标志性的RCT：

2002：Bouman研究，105例患者，3组分别为早期高容量、早期低容量和晚期低容量，28天生存率和肾功能恢复率均无差异；
2013：Jamale研究，208例早晚组，也未发现早期治疗优势；

除此以外，更有大量的回顾性研究证明，“早”启动优于“晚”启动，而且更多的声音认为，那些阴性RCT存在设计偏倚以及患者异质性等问题。

让我们图解看看近期热门的那3大RCT：

1. ELAINE研究：

2016年德国Zarbock等发表，患者93.5%为术后AKI，其中46.8%为心外科。研究证明早启动组显著降低90天死亡率。其”早“启动定义为诊断AKI KDIGO 2级及NGAL>150 ng/ml的8小时内；”晚“启动为诊断AKI KDIGO 3级或绝对指针的12小时内。

该研究的缺陷是：”脆值”=3和单中心研究等。

2. AKIKI研究：

同样在2016年，Gaudry发表，他们的的“早”为：诊断AKI KDIGO 3级随机化后6小时内；“晚”为：AKI KDIGO 3级后合并急症透析指证，多中心可各自选择不同模式、时间和频率，其中50%为RRT而非CRRT。

AKIKI研究的患者比ELAINE更重；而且与ELAINE基本为外科患者不同，AKIKI主要是内科患者。其结果显示早晚预后无差异。

该研究的缺陷为：最主要是时机太晚，无法证明真正的“早”的结果；以及各中心治疗非标化，大量的并非CRRT而是RRT。

3. IDEAL-ICU研究

在“针锋相对”的ELAIN和AKIKI研究的2年后，2018年，Barbar发表了IDEAL-ICU研究，该研究纳入更多的sepsis患者。其“早”为：AKI RIFLE F级12小时内；“晚”为：AKI RIFLE F级48小时后。具体RRT治疗技术参数仍然由各中心自定。

研究未发现“早”启动组在生存率上有明显优势。

4. STARRT-AKI & AKIKI 2研究

STARRT-AKI试验是一项大型跨国合作项目，涉及15个国家和168个地点，对3019名严重AKI（标准与KDIGO 2期AKI一致）的重症患者进行了加速（早期）与标准（延迟）RRT启动策略的比较，这些患者在随机分配时没有开始RRT的 “紧急 “适应症。被分配到早期策略的患者在完全符合条件后12小时内开始RRT。延迟策略是一种”观察等待 “的方法，除非患者符合预先指定的紧急触发因素之一，否则不鼓励进行RRT。如果AKI在随机化72小时后仍然存在，而患者尚未开始RRT，那么启动或进一步推迟RRT的决定将由临床医生决定。

在STARRT-AKI中，67%的患者因内科（非外科）原因入住ICU，58%有败血症，平均[标准差，SD]器官衰竭评估（SOFA）评分为11.7，77%和70%分别接受机械通气和血管活性药物支持。基线CKD的流行率为44%，高于之前试验中的18%。对于那些被分配到早期策略的患者，97%在中位数[四分位数范围，IQR]为6.1[3.9-8.8]小时后开始RRT，而在延迟策略中，61.8%在中位数[IQR]为31.1[19.0-71.8]小时后开始RRT。对于那些在延迟策略中启动RRT的患者，只有66%符合预先指定的RRT指征，最常见的是血容量超载（44%）和持续的严重AKI≥72（24%）相关的低氧血症。

90天的全因死亡率（主要终点）没有明显差异（早期组43.9% vs. 延迟组43.7%；风险比[RR]，1.00；95%CI，0.93-1.09）。在预先指定的亚组（性别、基线估计肾小球滤过率、简化急性生理学评分（SAPS II）、败血症、手术状态和地理区域）中，治疗效果也没有实质性异质性。STARRT-AKI的一个关键发现是，与延迟策略相比，早期策略的幸存者在90天内的透析依赖率较高（10.4% vs. 6.0%；RR 1.74；95% CI 1.24-2.43）。虽然导致这一风险的具体机制还不确定，但一个合理的解释可能与 “透析诱导的肾脏损伤 “有关，因为透析过程中出现的低血压进一步损害了肾脏修复。与延迟策略相比，早期策略的患者更常发生不良事件（23.0% vs. 16.5%；RR 1.40；95% CI 1.21-1.62），主要是由于更多的低血压和低磷血症发作。除了早期策略的患者在90天内的再住院率高于延迟策略组（20.9% vs. 17.0%；RR 1.23；95% CI 1.02-1.49），其他次要终点没有差异。尚不清楚较高的再住院率是否与持续需要透析有关。

尽管STARRT-AKI明确显示，早期启动RRT并没有带来任何临床益处，但在试验的延迟组中，RRT启动的延迟是相对适中的，大多数患者在符合试验资格后的1.5天内开始。当AKI持续存在，且没有紧急指征时，坚持 “观察等待 “理念的相对好处和风险仍不清楚。

AKIKI-2试验是一项在法国39个ICU进行的随机试验，比较了严重AKI的重症患者启动RRT的两种策略。与最初的AKIKI试验的资格相似，患者必须符合3期AKI的标准，并接受机械通气和/或血管活性药物支持。AKIKI-2的标准进一步规定了AKI的长期病程，定义为72小时内少尿和/或血清尿素在40至50毫摩尔/升之间。符合这些标准后，患者被随机分配（1:1的比例）到开始RRT的”延迟策略”（这与AKIKI的延迟策略一致），RRT在随机分配后12小时内开始，或”更延迟策略”，定义为进一步推迟RRT，直到出现紧急指征（即高钾血症、代谢性酸中毒和肺水肿）或当血清尿素超过50 mmol/l。主要结局是28天”存活天数和无RRT “，条件是患者至少连续三天存活和无RRT。在RRT中止前死亡或在28天内仍依赖RRT的患者，其无RRT天数为零。当每日尿量超过500毫升/24小时时，建议停止RRT，当尿量恢复到>1000毫升/24小时且血清肌酐自发下降时（或使用利尿剂>2000毫升/24小时），强烈建议停止RRT。

在AKIKI-2中，共有278名患者被随机选中。平均年龄为65岁，三分之一为女性，76%为机械通气，79%接受血管活性支持。敏锐度和多器官功能障碍是显著的，反映在平均SAPS II评分为70分，SOFA评分为11分。作为主要终点的无RRT天数在两种策略之间没有差异（延迟的12天对更延迟的10天，P¼ 0.93）。在延迟策略中，几乎所有的人都在随机化后3小时内接受了RRT，而在更延迟策略中，79%的人在随机化后33小时内开始RRT。次要终点也没有显著差异，包括无呼吸机和无血管活性的天数、ICU和住院时间以及肾脏恢复。然而，一项预先指定的调整分析发现，与延迟策略相比，分配到更延迟策略组与死亡风险增加有关（调整后的危险比[HR]1.65；95% CI 1.09-2.50）。

AKIKI-2的设计直观地假设，更延迟策略将使无RRT天数增加。然而，尽管延迟策略中接受RRT的患者较少，但无RRT天数并没有增加，这可能是由于死亡风险较高。更延迟策略中的超额死亡率可能是由于长期未治疗的AKI（如氮质血症、药物毒性）、非肾脏器官功能障碍加重（如谵妄）和危重病的恢复受损。另外，由于AKIKI-2试验规模相对较小，很容易出现偶然发现和偏倚，例如，由于不同策略之间撤销维持生命治疗的差异（更延迟的32%对延迟的27%）。

AKIKI-2试验是一个重要的贡献，并强调需要强有力的、经过验证的工具来区分最有可能从开始RRT中获益的严重AKI患者和那些可以安全避免RRT的患者。这些工具可能包括但不限于通过人工智能/机器学习（AI/ML）进行临床预测，通过对AKI亚表型的描述来丰富预测内容[46]，以及对肾功能和储备的动态测试（如呋塞米激发试验）和预测持续严重AKI的新兴诊断测试（如尿C-C基序趋化因子配体14[CCL14]）。

https://www.nephjc.com/news/2020/8/4/the-initiation-of-dialysis-in-aki-visual-abstracts

本文荟萃自公众号敏敏学CRRT ，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。