脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，复苏延误或不当，最终可能导致多器官功能衰竭，严重影响预后。尽管指南为感染性休克患者提供了明确的治疗指导意见，但是这些“固定治疗方案”却忽视了患者的个体需求。一篇发表在《Crit Care》杂志上的文章，为脓毒性休克患者血流动力学个体化管理提供了更具体的治疗策略，将患者血流动力学管理分为四个“经度”（挽救、优化、稳定和降级阶段）、三个“纬度”（监测手段、液体复苏、药物使用），经纬交错，将脓毒性休克血流动力学个体化管理网罗其中，强调在感染性休克的治疗过程中，应该针对患者的个体化生理特征和病情特点，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和降低治疗风险1。
“维度”一
个体化监测
在挽救阶段，血流动力学监测对于识别组织灌注不足至关重要。可通过动脉压、皮肤花斑评分和毛细血管再充盈时间（CRT）评估复苏的效果，并快速对患者进行相应治疗，但与心输出量（CO）相关性较差，需床旁超声心动图快速估计CO并确定低CO的原因，进一步完善血流动力学的评估。
在优化阶段，复苏的目标是优化灌注压力和CO来优化器官组织灌注。动脉压、尿量、皮肤血流灌注、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和中心静脉-动脉血液之间的二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）、CRT、乳酸水平是床边监测组织灌注不足最常见的指标，其中ScvO2恢复正常最快，其次是CRT和Pcv-aCO2，通常在6-8小时内恢复正常，而乳酸可能需要24小时以上才能恢复正常。所以在临床实践中不能只单一的看一两个指标，而要将几个变量组合起来分析，才更符合患者的实际情况2。
平均动脉压
SSC指南建议初始MAP目标为65mmHg，但理想的MAP应该是个性化的，根据患者的自身情况制定。
CO：
CO是组织灌注的关键决定因素。然而，休克时最佳CO没有固定值，应根据其他监测指标和患者的具体情况优化CO。因此CO应被视为改善组织灌注的一种手段，而不是作为目标。
ScvO2：
ScvO2是非常重要的生理变量，反映了实际氧气消耗和组织氧气输送之间的平衡，低ScvO2表示O2输送受损或不足。但在脓毒症中，组织灌注受损患者的ScvO2也可能会正常或升高。所以对于高ScvO2的患者，应仔细检查灌注受损的其他指标。
Pcv-aCO2：
Pcv-aCO2取决于总CO2产生、CO和微血管灌注，以及CO2分压和CO2血液含量之间的复杂关系。因此，其变化比乳酸更快，可能是厌氧代谢的直接指标3,4。
乳酸：
乳酸水平具有很强的预后价值，因此可用于分诊，但无需过分追求乳酸水平的正常化，一方面乳酸水平升高也可能源自组织缺氧以外的其他原因；另一方面，相较于其他组织灌注不足的指标，乳酸代谢时长较久，可能会出现孤立的高乳酸血症。
超声心动图：
初始体液复苏可能会影响左心室和右心室功能，超声心动图可用于评估容积状态，并且可通过超声心动图指数组合来识别不同的患者类型，制定更合理的治疗方案（见下图）。
基于心血管功能的治疗步骤
高级监测：
经肺热稀释（TPTD）可用于预测液体反应性、静态容量前负荷指标、心脏功能指数、血管外肺水（EVLW）和血管通透性，提供了液体响应性的动态评估，并评估了与容量给药相关的风险。
最终肺动脉导管（PAC）通过对CO、肺动脉压和SvO2的综合测量，适合评估液体复苏的有效性和耐受性。但这些监测技术的选择应基于患者病情、当地经验和可用性以及对治疗的预期反应（见下图）。
实施血流动力学监测的步骤
在稳定期，血流动力学支持的目的从优化组织灌注转变为在保持血流灌注的同时预防并发症的发生。监测工具可维持之前的指标，并可通过肺/静脉成像与超声心动图的结合区分液体过负荷和心脏功能障碍。
在降级阶段，情况更加复杂。通常患者监测需求最少，只要保持组织氧合和功能，可允许血压和血流在一定程度上的降低。
“维度”二
个性化液体管理
复苏液体可分为晶体液与胶体液，目前国内外指南一致推荐晶体液用于脓毒症患者液体复苏。晶体液又可分为生理盐水和平衡液(如乳酸钠林格氏液、醋酸钠林格氏液等)。其中，生理盐水是世界上最常用的晶体液，但其氯离子的浓度比血浆高50%，快速输注大量生理盐水会导致高氯代谢性酸中毒5。在这样的背景下，渗透压及电解质水平接近于血浆、同时具有酸碱缓冲系的新型晶体液—“平衡晶体液”对于脓毒性休克患者更友好。
“维度”三
对于与组织功能受损相关的心脏收缩力降低的患者，应考虑强心药。基于正性肌力药的药理学特性，建议采用以下逐步方法，并在每一步中，应评估疗效（心功能和CO改善、组织灌注不足的解决）和耐受性（例如，没有心动过速、心律失常等）。对于每种药物，应给予与预期效果相关的最低剂量。一旦情况好转，就应尝试停用抗利尿药。
本文荟萃自 百特重症医学频道，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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