2012 年
改善全球肾病预后组织 (KDIGO) 发表的关于 AKI 的临床指南 [2] 中，对于 RRT 时机仅指出「如果存在危及生命的水、电解质、酸碱紊乱，紧急开始 RRT(未分级)；当决定开始 RRT 时，不要仅用尿素氮和肌酐的阈值进行判断，而需要考虑更广泛的临床背景，是否存在 RRT 可以改善的病情，以及实验室检查的变化趋势 (未分级)」，但是没有明确给出发生未危及生命的 AKI 时 RRT 时机选择的指征。
2016 年
国际顶级医学期刊 NEJM 及 JAMA 分别发表了 1 篇高质量的 RCT 研究，即 AKIKI [3] 与 ELAIN [4] 研究。这两项研究的结果大相径庭，掀起了一场关于 RRT 治疗时机的激烈讨论。
IDEAL-ICU
法国尼姆大学 Sarber D. Barbar 教授主持的由全法 22 所教学医院和 7 所大型医院的 29 个 ICU 参与的一项大型多中心、随机、对照临床研究 [5] 对此问题进行了相关报道。该研究耗时 4 年，其成果近期同样被 NEJM 刊登。研究成果的发表再次如风乍起，吹皱了对 RRT 治疗时机选择讨论的这「一池春水」，现主要就其研究内容与大家分享，对相关话题感兴趣的读者可以自行下载原文进行学习。
RRT「早」与「晚」的定义
研究将RRT 早期启动组定义为：根据 RIFLE 标准确诊为 AKI Failure 期后的 12 h 内启动 RRT 治疗；而延迟启动组患者则需接受密切监测，若未出现紧急 RRT 指征：高钾血症（血钾>6.5 mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.15）或液体过负荷（对利尿剂不敏感的血管外液体过负荷，伴有肺水肿）。如果出现上述任何一种情况，应尽快开始肾脏替代治疗。如未出现上述指征，且患者肾功能未自发恢复，则在确诊为 AKI Failure 期后 48 h 后启动 RRT。
RIFLE 分期中 Failure 分期的诊断标准为：少尿（尿量＜0.3 ml/kg·h，持续时间 ≥ 24 h），或无尿 12 个小时或以上，或血清肌酐水平为基线水平的 3 倍 (或 ≥ 4 mg/dL[≥ 350umol/L] 并伴随急性增加 0.5 mg/dL[≥ 44umol/L])。
筛选、随机化和后续追踪情况
该研究为 III 期、多中心、随机对照、开放标签设计，在法国的 29 家教学或大型综合医院的 29 个 ICU 中筛选脓毒症休克合并 AKI 的患者并随机分配至 RRT 早期启动组或 RRT 延迟启动组，研究入组和排除标准详见下方表格。
研究者观察的主要终点指标为随机化后 90 天的全因死亡率。次要终点指标包括 28 天死亡率、180 天死亡率，随机化 28 天后无需 RRT 治疗的天数以及无需机械通气的天数、无需血管活性药物的天数等。各研究中心可以自行选择 RRT 模式（CRRT 或 IHD），但必须遵循统一的治疗规程。
RRT「早」与「晚」的抉择
研究结果可见
在主要终点即 90 天死亡率方面，早期启动组和延迟启动组分别为 58% 和 54%，组间比较并无统计学差异（p = 0.38）；而 28 天死亡率以及 180 天死亡率在组间对比中同样未发现显著差异性。
图 1. 两组患者生存曲线对比
该研究结论指出，在脓毒症休克早期且合并 AKI 的重症患者中，早期启动 RRT 对比延迟启动 RRT 在生存率及液体平衡方面并无差异。而在延迟启动组中，相当一部分的患者（70/242）因肾功能自发恢复而无需接受 RRT。
白璧亦有微瑕，研究者在文末亦坦诚指出该课题存在的一些局限性。
首先，其使用 RIFLE 标准 Failure 期来识别符合条件的患者。在设计试验时，RIFLE 是用于鉴定急性肾损伤患者的最常用分类。然而研究表明，RIFLE 并不像最新的分类系统那么敏感。此外，RIFLE 标准 Failure 期不一定是用来确定需要 RRT 患者的标准；
其次，该研究仅选择 48 小时的延迟，这可能不足以在部分肾功能恢复的患者中体现早期和延迟启动 RRT 之间的差别。
由此可见，IDEAL-ICU 未能为抉择 RRT 的启动时机提供有力证据。关于临床上究竟该何时启动 RRT 治疗，STARRT-AKI 研究作为目前样本量最大、患者入选范围最广的一项 RCT 研究，其结果或许可回答这一问题。
但现在科学界对于 RCT 研究同样存在一些质疑的声音，正如 2017 年 ADQI 专家共识的意见所言，RCT 或许并不能为 RRT 时机问题带来答案，而根据肾脏供-需平衡进行个体化判断才是未来的方向？总而言之，仍需更深入的研究为我们在临床上究竟何时启动 RRT 治疗，点燃一盏明灯。
参考文献
[1]Leite T T,Macedo E,Pereira S M,et al.Timing of renal replacement therapy initiation by AKIN classification system[J].Crit Care,2013,17 (2):R62.
[2]Khwaja A,KDIGO.clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):c179-c184.
[3]Gaudry S,Hajage D,Schortgen F,et al.Initiationstrategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit[J].N Engl J Med,2016,375(2):122-133.
本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。
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