万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素，四大抗阳性菌药物如何选择？

我们在临床工作中经常会遇到这样的困惑：

抗感染需要启动抗阳性菌治疗时

如何进行药物选择？

今天我们通过几张表格对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素四大作用强大的抗阳性菌药物进行归纳总结，以期为临床提供参考。

药理学特点 ^[1]

药物	作用机制	分类
万古霉素	► 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用。 ► 改变细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌RNA的合成。	糖肽类
替考拉宁	► 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌和抑菌作用。	糖肽类
利奈唑胺	► 与 50S 亚基的 23S 核糖体 RNA 上的位点结合，阻止形成 70S 始动复合物，从而抑制细菌蛋白质合成。	噁唑烷酮类
达托霉素	► 干扰细胞膜对氨基酸的运转，抑制细菌细胞壁肽聚糖的生物合成。 ► 破坏细菌的细胞膜，达到杀菌目的。	环脂肽类

抗菌谱^[2]

_	万古霉素	替考拉宁	利奈唑胺	达托霉素
革兰阳性菌
链球菌	+	+	+	+
肺炎链球菌	+	+	+	±
草绿色链球菌	++	++	+	0
粪肠球菌	++	++	+	+
屎肠球菌	±	±	++	+
MSSA	+	+	+	+
HA-MRSA	++	++	++	++
CA-MRSA	++	++	+	++
表皮葡萄球菌（耐药）	++	++	++	++
杰克棒状杆菌	++	+	+	+
单核增生李斯特菌	0	0	+	0
厌氧菌
放线菌	？	0	+	0
艰难梭菌	++	0	0	0
梭菌属（非艰难梭菌）	+	+	+	±
消化链球菌	+	+	+	+
注： MSSA 指甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌； HA-MRSA 指医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； CA-MRSA 指社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； ++ 表示推荐；+ 表示有活性；± 表示敏感耐药不确定；0 表示不推荐；？表示数据不充分。

药动学^{[3, 4]}

万古霉素	替考拉宁	利奈唑胺	达托霉素
分子量
1449	1877.66~ 1893.70	337	1620.67
半衰期（h）
6	70~100 ^a	5~7	7.7~8.3
Vd（L/kg）
0.43~1.25	0.94~1.4	0.67~0.83	0.1
蛋白结合率（%）
55	90~95	31	90~93
吸收
口服不吸收	口服不吸收	口服生物利用度 100%	口服不吸收
排泄
80~90% 经肾排泄	80% 经肾排泄 ^b	尿液 ^c	78% 经肾排泄
^a：部分说明书标注为 100～170 h ^b：几乎全部以原型经肾脏排泄 ^c：约 30% 以原型药物、约 50% 以代谢物形式随尿液排泄

组织分布^[5-8]

万古霉素	替考拉宁	利奈唑胺	达托霉素
骨（%）
7~13	50~60	60	117
脑脊液（%）
0~18	10	70	6.0
肺上皮细胞衬液（%）
11~17	132	450	9.3
炎性渗出液（%）
20~30	77	104	68.4
肌肉（%）
30	40	94	–
腹腔液（%）
20	40	61	35.1
关节滑膜液（%）
–	–	–	70.0

适应症^[9-12]

万古霉素	替考拉宁	利奈唑胺	达托霉素
皮肤和皮肤软组织感染
✓	✓	✓	✓
骨关节感染
✓	✓	口服序贯治疗	_
骨髓炎
✓	_	口服序贯治疗	_
肺部感染
✓	✓	✓	_
肌肉（%）
✓	✓	万古霉素耐药的菌血症	✓
脑膜炎
✓	_	✓	_
心内膜炎
✓	✓	_	✓（右侧）
腹膜炎
✓	✓	_	_
泌尿道感染
_	✓	_	_

用法用量^[12]

药物	用法用量
万古霉素	► 每日常用剂量为 2 g：1 g，q12 h 或 0.5 g，q6 h。 ► 严重感染：普通感染的成人患者，推荐目标谷浓度维持在 10~15 mg/L；严重 MRSA 感染的成人患者，建议目标谷浓度维持在 10~20 mg/L。
替考拉宁	► 大多数 G⁺感染，谷浓度应至少达到 10 mg/L；心内膜炎、其他重度感染，谷浓度应达到 15~30 mg/L。 ► 负荷剂量为前 3 次 6 mg/kg，q12 h；维持剂量为 6 mg/kg，q24 h。 ► 骨和关节感染、感染性心内膜炎：负荷剂量为前 3~5 次 12 mg/kg，q12 h；维持剂量为 12 mg/kg，q24 h。
利奈唑胺	► 0.6 g，q12 h，静脉或口服。 ► 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染：0.4 g，q12 h，口服。
达托霉素	► 皮肤和皮肤结构感染：4 mg/kg，qd。 ► 金黄色葡萄球菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染：6 mg/kg，qd。

特殊人群用药^[12]

1、肾功能不全者用药

药物	用法用量
万古霉素	需根据肌酐清除率调整剂量。 ► ► 20~29 mL/min：0.5 g，q24 h； ► 30~39 mL/min：0.75 g，q24 h； ► 40~54 mL/min：0.5 g，q12 h； ► 55~74 mL/min：0.75 g，q12 h； ► 75~89 mL/min：1 g，q12 h。
替考拉宁	负荷剂量无需调整。维持剂量： ► 30~80 mL/min：维持剂量减半； ►
利奈唑胺	无需调整剂量。
达托霉素	需根据肌酐清除率调整剂量。 ► ≥ 30 mL/min：4-6 mg/kg，qd； ►

2、儿童用药

药物	用法用量
万古霉素	► 新生儿/儿童谷浓度维持在 5~15 mg/L。 ► 儿童、婴儿每日 40 mg/kg，分 2~4 次静滴。 ► 新生儿每次给药量 10~15 mg/kg；出生一周内的新生儿每 12 小时给药一次；出生一周至一月新生儿每 8 小时给药一次，每次静滴在 60 分钟以上。
替考拉宁	► 新生儿和 2 月龄以下婴儿：负荷剂量为单次 16 mg/kg，第一天静脉输液；维持剂量为单次 8 mg/kg，每天一次静脉输液。 ► 儿童（2 月龄到 12 岁）：负荷剂量为每 12 小时按 10 mg/kg 体重单次静脉给药，重复给药 3 次；维持剂量为按 6~10 mg/kg 体重单次静脉给药，每天一次。
利奈唑胺	► 12 岁以上：同成人。 ► 12 岁以下：10 mg/kg，q8 h 静脉或口服。 ► 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染：5 岁以下 10 mg/kg，q8 h，口服；5~11 岁 10 mg/kg，q12 h，口服。
达托霉素	未进行安全性和有效性研究。

3、妊娠期女性用药

药物	妊娠分级
万古霉素	C 级
替考拉宁	C 级
利奈唑胺	C 级
达托霉素	B 级

注意事项及不良反应^[9-12]

药物	禁忌证	注意事项	不良反应
万古霉素	过敏禁用；对替考拉宁及糖肽类、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者禁用。	► 监测血药浓度； ► 每 500 mg 静滴应在 30 min 以上，快速推注或短时内静滴可出现红人综合征； ► 监测肝肾功能及血象； ► 与氨茶碱、5-氟尿嘧啶混合后可引起外观改变，时间延长药物效价显著降低。	耳、肾毒性，伪膜性肠炎，红人综合征。
替考拉宁	过敏禁用；禁与单胺氧化酶抑制剂合用。	► 与万古霉素可能有交叉过敏反应； ► 万古霉素所致「红人综合征」者仍可使用本品； ► 治疗期间应定期行血液学、肝、肾功能检查。	耳、肾毒性较万古霉素低，血小板减少和发热。
利奈唑胺	过敏禁用。	► 可引起骨髓抑制，主要是血小板减少； ► 应每周进行全血细胞计数的检查； ► 不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染的患者。	肝肾毒性小，血小板减少。
达托霉素	过敏禁用。	► 引起可能危及生命的速发过敏反应/超敏反应。	便秘，注射点的局部反应；可能出现肌无力、肌痛或肌酸激酶升高。

根据 CHINET 2022 年细菌耐药监测结果，近 10 年来，MRSA 的临床检出率呈逐年下降的趋势，2022 年检出率为 28.7%，且 9116 株 MRSA 中未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。

因此，相对于 MDR 或 XDR 阴性菌来说，耐药阳性菌的临床药物治疗选择较多。但是，对于不同的感染部位以及不同的病理生理状态，应根据药物的 PK/PD 特性进行恰当的选择。

同时，对于特殊患者群体，如肾功能不全、重症感染、行肾替代治疗或 ECMO 者，有条件的医疗机构，建议进行 TDM 从而提高疗效，减少不良反应。

目前，在个体化治疗方面，基于 PPK 模型的预测工具如 smartdose、vancomycin calculator 等，可进行初始剂量的估算或在已有浓度的基础上给出剂量调整建议，可进一步提高血药浓度的达标率。

本文荟萃自公众号： DXY，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。

万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素，四大抗阳性菌药物如何选择？

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