[病例交流] 糖皮质激素治疗吸收延迟重症军团菌肺炎

患者男，60岁，以”发热伴咳嗽咳痰10d，呼吸困难8d”于2018年7月24日入院。21日入盛京医院急诊诊断为”重症肺炎”，应用莫西沙星联合亚胺培南治疗3d后收入院。患者4年前因肺结核于本院行右肺中叶切除，抗结核治疗1年。

入院体检：体温36.9 ℃，脉搏98次/min，呼吸30次/min，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细小湿啰音。实验室检查提示血清支原体抗体、军团菌抗体阴性；血气分析（吸氧7 L/min）：PaO₂ 51mmHg（1mmHg=0.133 kPa），氧合指数104 mmHg。急诊胸部CT（2018年7月21日）示双肺多发磨玻璃、实变影伴间质渗出，双侧胸腔积液（图1A，图1B）。

患者入院后行军团菌尿抗原检测，呈阳性，诊断军团菌肺炎。患者应用莫西沙星治疗8d，体温有所下降，仍有呼吸困难，活动后加重，复查血气分析（吸氧 7 L/min）PaO₂ 57mmHg，氧合指数116 mmHg。因患者病情改善不明显，联合阿奇霉素抗军团菌治疗。在针对军团菌治疗14d后，患者体温降至正常，呼吸困难无缓解，复查血气分析（吸氧6 L/min）PaO₂ 71mmHg，氧合指数135.6mmHg；复查胸部CT（2018年8月3日）示双肺上叶实变伴间质改变，左肺下叶病灶部分吸收，右肺下叶新增磨玻璃影（图1C，图1D）。考虑患者肺部病灶吸收延迟与间质机化有关，加用甲泼尼龙40mg，1次/d，静脉滴注6d，患者自觉症状明显改善，活动耐力增强。血气分析[未吸氧]: PaO₂ 63mmHg，氧合指数300mmHg，患者病情稳定出院。嘱患者出院后口服泼尼松，20mg/d，5d，减量至10mg/d, 5d, 同时口服乙酰半胱氨酸及预防抗结核药物治疗。患者出院1个月后，复查胸部CT示双肺多发间质性渗出明显减少，上叶病灶有所吸收但仍有实变及磨玻璃影（图1E，图1F）。出院7个月复查肺CT，左肺上叶靠近胸膜仍残留少许实变病灶。

讨论

军团菌感染未覆盖治疗可发展为危重病例[1]，即便是针对军团菌治疗，个别患者也可能出现吸收延迟伴发机化性肺炎影响预后，部分病例甚至由此威胁生命。Chastre等[2]报道20例军团菌感染患者，5例出现肺纤维化改变，其中4例死亡并经尸检证实存在肺纤维化。尽管这些患者接受了及时恰当的抗军团菌治疗，但因肺纤维化，最终导致呼吸衰竭而死亡。此外，还有其他研究关于军团菌感染合并机化性肺炎的报道[3]。

目前，军团菌感染后伴发肺间质改变的机制尚不明确，有研究[4,5]认为是病原微生物作用于肺泡巨噬细胞或上皮细胞，导致含大量纤维蛋白的肺泡渗出或激活成纤维细胞，从而引起间质改变及纤维化。本例患者确诊为军团菌肺炎，在经过系统抗军团菌治疗半个月后，呼吸困难无改善，影像学表现吸收延迟伴间质改变，与文献报道相符。

目前对于军团菌感染造成的吸收延迟，建议应用糖皮质激素治疗，但对于糖皮质激素治疗的时机、疗程、剂量并无大样本循证医学研究，仅有部分小样本病例报道。总结文献资料[6,7]，一般在患者针对军团菌治疗后，症状改善不明显或影像无改善甚至进展时可应用糖皮质激素治疗，多在军团菌感染后的恢复期使用，一般不应用于感染的急性期。剂量常为口服泼尼松50~60mg/d，疗程4周至10个月余不等，具体可视患者病情变化决定。本例患者首先静脉应用甲泼尼龙40mg/d，6d，后减量至口服泼尼松20mg/d，5d，10mg/d，5d，共计16d，虽然应用疗程短、剂量小，但患者氧合明显改善，影像明显吸收，且无不良反应发生，证明小剂量糖皮质激素在军团菌吸收延迟的治疗上仍有效。

军团菌肺炎可伴发肺间质纤维化或机化性肺炎，造成影像吸收延迟、氧合不改善，甚至导致不良预后，临床医生应予以关注。虽然糖皮质激素在军团菌肺炎吸收延迟上有较好的疗效，但由于其抑制免疫功能[8]，导致感染不易控制，目前国内外指南并未推荐糖皮质激素作为重症军团菌肺炎急性期的常规治疗药物，如在充分抗军团菌治疗后，肺部伴有间质改变且影响氧合时可酌情使用。

参考文献
[1]YagyuH, NakamuraH, TsuchidaF, et al. Chest CT findings and clinical features in mild Legionella pneumonia[J]. Internal Medicine, 2003, 42(6):477-482. DOI: 10.2169/internalmedicine.42.477.
[2]ChastreJ, RaghuG, SolerP, et al. Pulmonary fibrosis following pneumonia due to acute Legionnaires′ disease. Clinical, ultrastructural, and immunofluorescent study[J]. Chest, 1987, 91(1):57-62. DOI: 10.1378/chest.91.1.57.
[3]HaroonA, HigaF, HibiyaK, et al. Organizing pneumonia pattern in the follow-up CT of Legionella-infected patients[J]. J Infect Chemother, 2011, 17(4):493-498. DOI: 10.1007/s10156-010-0205-y.
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[5]KesslerAT, Al KharratT, KourtisAP. Cryptococcus neoformans as a cause of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. J Infect Chemother, 2010, 16(3):206-209. DOI: 10.1007/s10156-010-0039-7.
[6]HürterT, RumpeltH, FerlinzR. Fibrosing alveolitis responsive to corticosteroids following Legionnaires′ disease pneumonia[J]. Chest, 1992, 101(1):281-283. DOI: 10.1378/chest.101.1.281.
[7]HürterT, SchlegelJ, LorenzJ, et al. Persisting alveolitis after Legionella pneumonia[J]. Dtsch Med Wochenschr, 1990, 115(31-32):1188. DOI: 10.1055/s-2008-1065140.
[8]AdcockIM, MumbyS. Glucocorticoids[J]. Handb Exp Pharmacol, 2017, 237:171-196. DOI: 10.1007/164_2016_98.