枸橼酸联合低分子抗凝下的CRRT 74小时

在CRRT治疗过程中，枸橼酸抗凝作为安全抗凝剂的首选被广泛应用于临床！在临床CRRT治疗时间上创造者一个又一个的奇迹，有的治疗时间超过了72小时，有的甚至是做到了100多个小时！其实对于治疗时间来说，有着很多不同的争议！笔者认为需要去看我们治疗的目的是什么，CRRT随着治疗时间的延长滤器的寿命和性能肯定有所衰减，无论什么抗凝下只是衰减的程度不同，这就需要我们去评估治疗需求进行有计划下机！若我们需要清除中大分子的物质，那么建议滤器联合灌流吸附治疗，灌流对于大分子的清除能力大于滤过的，这个时候滤器的使用建议24小时更换，吸附治疗的时间也延长到了8-12小时！若CRRT治疗为了清除小分子的需要，那么我们可以做到72小时以上乃至更长，在治疗过程中我们只要监测滤器的功能>80%便可以应用！如果CRRT治疗就为了脱水治疗，那么滤器只要能脱出水来便可以使用！

但是枸橼酸抗凝是不是就一定可以都能做到尽善尽美，答案是否定的！有的时候即便是滤器后的钙控制在0.25-0.45mmol/L也是会有非计划下机的情况出现。近期进行CRRT治疗过程中，枸橼酸抗凝下滤器后的钙离子始终不达标，过度的降低血流速度和增加枸橼酸的量都是有风险存在的，这个时候是不是就束手无策了呢？

单种抗凝存在治疗风险的情况下，我们可以采用双抗凝，两种不同的抗凝方式进行CRRT治疗。双抗凝的优势是采用两种不同抗凝原理的抗凝剂进行CRRT抗凝治疗，因为两种不同的抗凝剂的作用靶点不同，我们可以根据其抗凝剂的特点，每种抗凝剂的抗凝效率控制在60%到80%，即可以进行有效的抗凝治疗，又可以有效的减少出血以及其他并发症的发生！

枸橼酸抗凝的原理：枸橼酸钠抗凝主要是通过枸橼酸钠将体外管路血液内的钙离子螯合成枸橼酸螯合钙，然后枸橼酸螯合钙进入体内后经过肝脏、骨骼肌、肾脏皮质的代谢作用，在三羧酸循环代谢后分解为HCO3-+Ca2+等。枸橼酸钠在血液净化过程中通过钙离子螯合作用达到管路滤器局部抗凝。抗凝的主要靶点是钙离子，在治疗过程中我们需要频繁的坚持血气进行抗凝效果的检测。但是枸橼酸抗凝是也是有风险的比如枸橼酸中毒、低钙血症等等，特别是对于心脏病的患者的影响有的时候也是会致命的。

低分子肝素抗凝原理：低分子肝素是由普通肝素分离得到，分子量平均约8000Da ，低分子肝素主要通过抑制 FXa 发挥作用，可以通过肾脏代谢。皮下注射低分子量肝素钠可迅速并完全被吸收，达峰血药浓度时间（Tmax）为3小时，半衰期约3.5小时（最长4-7h），皮下注射时，生物利用度接近100%。低分子量肝素钠主要在肝脏代谢，经尿排出，在老患者中消除半衰期略延长。监测抗Xa因子活性，目前很多医院很难做到，可以间接监测APTT关注下凝血趋势。因为检测困难，低分子抗凝下的并发症多是抗凝不到位的凝血事件以及抗凝过量的出血。

肝素钠注射液：分子量：15000（2000-40000）道尔顿，肝素属于水溶性，静脉注射5-10分钟产生抗凝作用，半衰期1-2h。目前肝素是世界上最有效和临床用量最大的抗凝血药物，主要应用于心脑血管疾病和血液透析治疗，其中在血液透析治疗中是有效的特效拮抗药物。临床应用及研究显示，肝素除具有抗凝血作用外，还具有其他多种生物活性和临床用途，包括降血脂作用、抗中膜平滑肌细胞（SMC）增生、促进纤维蛋白溶解等作用。肝素钠为抗凝血药，对凝血过程的许多环节都有影响，可延长凝血时间和凝血酶原时间。不论在体内或体外，都有迅速的抗凝血作用。本品主要作用于纤维蛋白的形成，也可使血小板聚集减少。主要检测APTT或者ACT进行剂量调整。

近期开展完成了枸橼酸联合低分子抗凝下的CRRT治疗时数超过74小时，治疗过程顺畅，顺利计划下机！

治疗过程中的注意要点：

1.保证血管通路的通畅性是任何一次CRRT治疗的前提条件，因为导管功能矢量导致的非计划下机事件频频皆是，相信每一位CRRT治疗人员都会遇到过！

2.血流速度是该快，还是该慢！枸橼酸抗凝下的治疗血流速度越慢抗凝效果越好，但是低流速下带来的可能就是高滤过分数，同时凝血风险也会增加！低分子抗凝下血流速度越快越好一些，但是这个时候如何去权衡呢？笔者认为应当参考一下使用的滤器以及管路建议的血流速度，然后参考滤器管路，枸橼酸抗凝，低分子抗凝，以及保证滤过分数，去调整合适的血流速度范围！

3.抗凝效果的监测：枸橼酸钠抗凝需要检测钙离子，需要频繁的监测血气进行调整，至于调整的剂量需要是多少，需要看患者的疾病现状以及代谢状态，患者的安全很重要，不要出现枸橼酸中毒以及低钙血症的发生。有的时候有的朋友问枸橼酸抗凝可不可以去检测ACT以及APTT，这个是可以的无论什么抗凝治疗都是为了延长凝血时间，这就需要我们根据治疗需要进行检测，只是检测的部位不同，低分子和肝素是全身抗凝治疗，枸橼酸是局部抗凝。联合抗凝可以把两种抗凝的抗凝效果控制在60%-80%，即可以达到抗凝的效果，又可以预防减少并发症的发生。