对近期三项临床研究进行剖析后，Arthur教授总结：危重症疾病早期，肠内营养宜从小剂量开始，逐步加量，在4-5天后达到100%目标量（间接测热法）或者70-80%目标量（公式计算法）。原文链接：Arthur van Zanten：2023重症营养研究热点解析（上）
本期刊登的是演讲的下半部分：这样做的理由是什么？
演讲内容（下）
首先，我们知道入ICU第一周,最佳热卡摄入不是100%或超过100%。如果你用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE），你会发现在这些观察性研究中，最佳热卡摄入大概是70%-80%。
这样做的理由是什么呢？这是因为在分解代谢反应过程中会有大量的内源性能量产生，肝脏会分解大量糖原并产生大量葡萄糖。正如你所看到的，如果你给予全速的营养支持，在Day1给予1500kcal，还有超过1200kcal的内源性能量，这样总的热卡摄入太多，就出现了过度喂养。
这是我们2018年发表的内容，我们在自己的ICU以25%为阶梯给予热卡，在4天内达到目标量。紧接着，（在Day4）我们会使用IC，将公式法估算的热卡目标调整为患者个体实际的能量消耗。
现在我们来看看蛋白质。我认为，蛋白质对肌肉量来说很重要。
那么为什么病人会丢失肌肉呢？因为他们在病床上无法活动，甚至有时候会使用肌松药，并且还存在炎症，这种分解代谢反应会导致ICU患者肌肉大量丢失。
我们知道这篇由Zudin Puthucheary发表的里程碑式文章表明：在ICU的前10天，多器官功能障碍综合征的患者会丢失25%的肌肉量，相当于每天丢失1kg肌肉。
我们从早期的研究中也知道：增加蛋白质摄入可减少瘦体重（LBM）或肌肉的丢失。
在这个PN研究中，当蛋白质从1.1g增加到1.5g，你可以看到肌肉量的丢失很好地减缓。
这是PROTINVENT研究的结果，我们在自己的ICU开展的，为了了解ICU早期蛋白质的摄入.我们探究了在入ICU第一周，6个月死亡率和蛋白质摄入量的关系。
我们发现早期非常高的蛋白摄入（绿色条）与死亡率增加有关,而前3天低蛋白摄入与较低的死亡率有关。
我想再强调一下，指南的指导意见是什么:
在危重症疾病阶段，1.3g/Kg/d的蛋白质当量（肠内蛋白质或肠外营养提供的氨基酸）可以循序渐进地给予，（progressively）这个词很重要，表示可以在几天内达到目标。
为什么我们不能在前几天给予高蛋白质摄入?可能某些生理过程与早期高蛋白摄入的负面影响有关。
第一个是线粒体功能障碍。线粒体可以产生能量，产生ATP，当细胞缺乏能量时，很多ICU患者早期会发生什么呢，会出现蛋白稳态效应。没有ATP就意味着蛋白质转录的下调,低能量和线粒体功能障碍会导致蛋白稳态效应。
这意味着尽管你给予很多的蛋白质，但它不用于肝脏或骨骼肌的蛋白质合成，表明血里的分解产物（像尿素）会产生负面影响。
这可能也是在Daren Heyland开展的Effort protein研究中，AKI患者并不能从高蛋白中获益的线索之一。
此外，我们知道如果你给予线粒体功能障碍的患者大量的能量，这会导致活性氧超氧化物的产生和危重症阶段防御机制的下降。（防御机制）效率不如平常那么高，因此我们必须放慢（给予蛋白质的）速度，也包括热卡（的给予）。
在Zudin Puthucheary这项里程碑式的研究中也同样能看到，每天1kg的大量肌肉丢失。他们发现一周后肌肉细胞ATP的产生再次恢复，但第一周高蛋白摄入的患者肌肉萎缩更严重。
其中一个原因是，由澳大利亚Imre Kouw和Lee-Anne Chapple合作的研究：使用稳定同位素标记ICU蛋白质的消化和吸收进入肌肉，因此用稳定的同位素标记的氨基酸结合到肌肉中。
他们发现与正常对照相比，ICU患者的蛋白质消化和吸收在第四天的平均值是相当正常的。然而，在肌肉中，这些氨基酸并不用于骨骼肌蛋白质的合成，至少，ICU患者肌肉蛋白质的合成速率低于健康对照，提示可能存在合成代谢抵抗。
合成代谢抵抗指的是：尽管给予蛋白质或氨基酸，但它们无法用于肌肉蛋白质的合成。
那么（高剂量的）蛋白质晚点给更好？
是的！这项大型观察性研究表明在疾病早期阶段，高蛋白质摄入并没有益处。然而，在危重症疾病的后期阶段，高蛋白质摄入对预后有（改善）作用。这是我几年前和Paul Wischmeyer、Elisabeth De Waele写的被广泛引用的文章，是关于重症患者在ICU内、出ICU后以及长期康复阶段的营养治疗实践指南。
我们在文章里强调在最初的几天，必须慢慢增加热卡和蛋白质，同时还要测定血磷水平来监测再喂养综合征的发生，之后你就可以给予目标量（的热卡和蛋白质）。
从最近这项150例COVID-19患者的研究中，我们知道，以100kg的男性为例，你可以看到两个男性的瘦体重相差30kg。
那么蛋白质的摄入量呢？对于其中一个患者来说，可能蛋白质摄入量太低了；另一个患者来说，以1.3g/kg（实际体重）计算，那蛋白质摄入量就太高了。
我们在Lecture study的初步数据中看到，如果你重复使用BIA，根据个体的肌肉量确定蛋白质的摄入量，那些达到80%-90%以上目标量的患者住ICU期间肌肉丢失更少。
在最近的一项研究中，我们发现，如果你用总的体重来计算（蛋白质的摄入量），就无法观察到这个现象。
因此，我们必须个体化蛋白质的摄入量。
我想提出一种新的生物标记物，那就是尿素-肌酐比值。如果你不能用蛋白质来合成骨骼肌蛋白质，它将会变成尿素排掉。
在这个患者身上，这是单独一个患者（的数据），你可以看到他遭受了三次感染。
因此我们今后将探究：这到底是什么，我们该如何利用这类信息。
我们给患者的营养物质的代谢命运是怎样的呢？
在这里我将结束我的演讲了。
Effort protein研究、Nutrirea-3研究和Frans观察性研究都表明在危重症疾病早期，24-48小时内迅速增加热卡和蛋白质摄入以达到目标量是有害的。
下一步是要更好地定义表型和身体组份，可以考虑使用BIA或超声以及IC。未来是在重症领域应用内型，利用生物标志物来监测营养底物的代谢命运，但好消息是ESPEN指南推荐的逐步达到热卡和蛋白质目标量仍然是有效的。
本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症 ICU.CN立场。
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