ESPEN 外科临床营养指南——2025年更新

摘要

手术患者首选的营养方式是早期经口进食。避免任何形式的营养治疗，会在大手术后的术后过程中带来营养不足的风险。鉴于营养不良和营养不足是术后并发症的危险因素，营养治疗对于任何有营养风险的手术患者来说都是必须的，尤其是接受上消化道手术的患者。本指南的重点是涵盖围手术期加强康复（ERAS）理念中的营养方面，以及大手术（如癌症手术）患者和在最佳围手术期护理下仍发生严重并发症患者的特殊营养需求。从代谢和营养的角度来看，围手术期护理的关键方面包括：

• • 将营养纳入患者整体管理
• • 避免长时间的术前禁食
• • 在手术后尽早恢复经口进食
• • 一旦营养风险显现，应尽早开始营养治疗
• • 代谢控制，例如血糖管理
• • 减少加重应激相关分解代谢或损害胃肠功能的因素
• • 缩短术后使用麻痹药物的时间
• • 早期活动以促进蛋白合成和肌肉功能

该指南提出了 44 条针对择期和非择期手术患者的临床实践建议，包括关于虚弱评估、肌少症诊断和术前康复的新推荐。

关键词

围手术期加强康复；肠内营养；肠外营养；围手术期营养；术前康复；手术

缩写

• • ADL: activities of daily living，日常生活活动
• • BIA: bioelectrical impedance analysis，生物电阻抗分析
• • BM: biomedical endpoint，生物医学结局
• • BMI: body mass index，体重指数
• • CCI: Comprehensive Complication Index，综合并发症指数
• • CFS: Clinical Frailty Scale，临床衰弱量表
• • CrI: credible interval，可信区间
• • CRP: C-reactive protein，C 反应蛋白
• • CT: computed tomography，计算机断层扫描
• • CVC: central venous catheter，中心静脉导管
• • DHA: docosahexaenoic acid，二十二碳六烯酸
• • DT: Distress Thermometer，痛苦温度计
• • DXA: dual X-ray absorptiometry，双能 X 线吸收测定
• • E-SPN: early parenteral supplementation，早期肠外补充
• • ECOG-PS: Eastern Collaborative Oncology Group-Performance Status，东部肿瘤协作组体能状态
• • EN: enteral nutrition，肠内营养
• • EPA: eicosapentaenoic acid，二十碳五烯酸
• • ERABS: Enhanced Recovery After Bariatric Surgery，减重手术快速康复
• • ERAS: Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复
• • fTRST: Flemish-triage risk screening tool，佛兰德分级风险筛查工具
• • G-8: geriatric 8，老年评估 8 项工具
• • GAI: Geriatric Anxiety Inventory，老年焦虑量表
• • GDRS: Groningen Distress Rating Scale，格罗宁根痛苦评分量表
• • GDS: Geriatric Depression Scale，老年抑郁量表
• • GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition，全球营养不良领导倡议
• • HE: health care economy endpoint，卫生经济学结局
• • HEN: home enteral nutrition，家庭肠内营养
• • HMB: hydroxymethylbutyrate，羟基甲基丁酸
• • HOMA: homeostatic model assessment，稳态模型评估
• • IADL: Instrumental Activities of Daily Living，工具性日常生活活动
• • ICU: intensive care unit，重症监护病房
• • IE: integration of classical and patient-reported endpoints, multidimensional endpoints，经典结局和患者报告结局的整合，多维度结局
• • IL-6: interleukin 6，白细胞介素 6
• • JBI: Joanna Briggs Institute，乔安娜·布里格斯研究所
• • L-SPN: late parenteral supplementation，延迟肠外补充
• • LCT: long-chain triglyceride，长链甘油三酯
• • LOS: length of stay，住院时间
• • MCT: medium-chain triglycerides，中链甘油三酯
• • MFI: modified frailty Index，修正衰弱指数
• • MMSE: mini-mental state examination，简易精神状态检查
• • MNT: medical nutrition therapy，医学营养治疗
• • MPI: multidimensional prognostic index，多维预后指数
• • MRI: magnetic resonance imaging，磁共振成像
• • NCJ: (fine) needle catheter jejunostomy，（细）针空肠造口管
• • NRS: Nutritional Risk Screening，营养风险筛查
• • ONS: oral nutritional supplements，口服营养补充剂
• • PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy，经皮内镜胃造口
• • PEJ: percutaneous endoscopic jejunostomy，经皮内镜空肠造口
• • PG-SGA: Patient-generated Subjective Global Assessment，患者生成的主观整体评估
• • PG-SGA-SF: Patient-generated Subjective Global Assessment short form，患者生成的主观整体评估简表
• • PN: parenteral nutrition，肠外营养
• • POD: postoperative day，术后天数
• • PROM: patient-reported outcome measure，患者报告结局指标
• • POPF: postoperative pancreatic fistulas，术后胰瘘
• • PUFAs: polyunsaturated fatty acids，多不饱和脂肪酸
• • QL: quality of life，生活质量
• • QUICKI: quantitative insulin sensitivity check index，胰岛素敏感性定量检查指数
• • RAI: Risk-analysis Index，风险分析指数
• • RCT: randomized clinical trial，随机对照试验
• • SARC-F/SARC-CalF: Questionnaire to identify individuals at risk of sarcopenia using the components Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs, Falls, eventually enhanced by Calf circumference，肌少症风险评估问卷（基于力量、步行辅助、起立、上下楼梯、跌倒等项目，后者可加入小腿围加强）
• • SGA: Subjective Global Assessment，主观整体评估
• • SMI: skeletal muscle index，骨骼肌指数
• • SOP: standard operating procedure，标准操作程序
• • TNFα: tumor necrosis factor alpha，肿瘤坏死因子 α

1 初步说明——代谢和营养护理原则

从代谢和营养的角度来看，围手术期护理的关键方面包括通过以下方式对患者进行整体管理：

• • 将营养护理纳入患者整体管理；
• • 一旦在术前阶段发现营养风险或营养不良，即尽早开始营养治疗，并在术后持续，同时考虑免疫营养；
• • 避免长时间的术前禁食，可在手术前最多 2 小时给予碳水化合物负荷；
• • 手术后尽早恢复经口进食；
• • 尽早开始营养治疗；
• • 控制血糖；
• • 减少加重应激相关分解代谢或损害胃肠功能（如疼痛）的因素；
• • 在术后尽量缩短使用麻痹药物的时间；
• • 促进早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能。

本指南特别关注围手术期加强康复（ERAS）理念中的营养方面（方案A）。这主要涉及术前优化策略。ERAS 指南建议在围手术期使用口服营养补充剂（ONS）。尽管有最佳的术前护理，仍可能发生与手术操作相关的严重术后并发症，可能需要重症监护治疗甚至再次手术，此时需要特殊营养治疗，包括医学营养（方案B）。

本指南的作者致力于严格性和质量，遵循已建立且透明的方法学。在实施过程中，需要进一步改进。我们强调在临床实践中应重视生理学知识，以实现个体化营养治疗。

2 定义与分类

2.1 营养治疗

同义词：营养支持根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）共识进行定义：
营养治疗是指通过口服（常规饮食、治疗性饮食，如强化食物、ONS）或经肠内营养（EN）、肠外营养（PN）等方式提供营养或营养素，以预防或治疗营养不良。“医学营养治疗”（MNT）是一个涵盖 ONS、肠内营养管饲（EN）和肠外营养（PN）的术语。EN 和 PN 传统上被称为人工营养支持，而如今统称为医学营养治疗（MNT）。营养治疗是个体化和靶向的营养护理措施，采用饮食或医学营养治疗。营养咨询或饮食指导也可被视为营养治疗的一部分。

2.2 营养“代谢”风险与疾病相关性营养不良

术前营养评估的目的是尽量降低与应激反应病理生理学变化相关的风险。营养不良通常被认为与饥饿和缺乏食物相关。然而，在西方国家，随着肥胖人群比例的增加，营养不良的存在常常既未被认识也未被充分理解。

对于接受癌症手术的患者，营养不良是发生并发症的独立危险因素，与死亡率增加相关，并影响住院时间和费用。疾病相关性营养不良比世界卫生组织（WHO）所定义的体质指数（BMI）

2019 年，全球营养不良领导倡议（GLIM）提出了一种新的营养不良诊断工具，得到了全球主要专业学会的支持。在进行营养不良筛查后，需收集表型和病因学标准，包括非自愿体重下降、低 BMI、肌肉质量减少、食物摄入或吸收减少，以及炎症。

在这里，区分了表型标准与病因学标准：

表型标准包括：

• • 非自愿性体重下降
• • 低 BMI
• • 肌肉质量减少

• • 食物摄入或同化减少
• • 炎症或疾病负担

理想情况下，所有标准都应进行评估，但如果不可能，至少需要满足一个表型标准和一个病因学标准，才能诊断为营养不良。营养不良的严重程度由表型标准决定，其中在可能的情况下，肌肉质量的评估尤为重要。

GLIM 对肌肉质量评估的推荐方法包括：

• • 生物电阻抗分析（BIA）
• • 腹部计算机断层扫描（CT）
• • 双能 X 线吸收测定（DXA）
• • 超声
• • 体格测量（例如小腿围、中臂围）

CT 是癌症患者的常规检查。通过第三腰椎（L3）水平的轴向图像可以确定肌肉质量及其放射密度，这一部位具有代表性，可以反映患者整体肌肉质量。同时还可以评估皮下脂肪和内脏脂肪。有研究显示，CT 定义的肌少症与胃肠道肿瘤外科患者的临床结局显著相关。由于这种身体成分分析方法尚未成为临床常规，大多数患者可能无法获得这类信息。因此，ESPEN 外科工作组提出的高代谢风险定义可能更有帮助。

虽然单独以低 BMI 定义高代谢风险较少见，但指南小组建议若满足以下至少一条标准，即可认为患者存在高代谢风险：

• • 6 个月内体重下降 >10–15%
• • BMI
• • 营养风险筛查（NRS）≥5 或主观整体评估（SGA）为 C 级
• • 术前血清白蛋白

对于外科患者，术前血清白蛋白浓度是手术后并发症的重要预后因素，并且可能与营养不良状态相关。然而，血清白蛋白浓度无法通过短期营养治疗加以改变，因此不应再作为营养学标志物。但血清白蛋白浓度仍然有助于识别代谢风险较高的外科患者。这一概念与美国外科加强康复路径及围手术期质量倡议联合会发布的《营养筛查与治疗联合共识声明》相一致。

此外，白蛋白和 C 反应蛋白（CRP）是（修订版）格拉斯哥预后评分（Glasgow Prognostic Score）中用于预测术后并发症和癌症患者生存的公认参数。CRP 的测定也被推荐作为 GLIM 病因学标准。降钙素原已被证明能够预测并发症，例如危重患者中的吻合口瘘和肠内营养耐受性。

3.方法学

略

4 基本问题

4.1 是否有必要制定标准操作规程？

推荐 1
在临床营养实施中，应当使用标准操作规程（SOPs）来进行质量管理。

推荐等级：GPP —— 强一致意见（96%同意）

评论
营养方案和标准操作规程的使用已被证明有助于确保医学营养治疗的实施和营养目标的实现。一个围手术期结构化营养方案对临床指标的积极影响曾在一项针对 80 例接受大型胃肠外科手术患者的随机对照试验（RCT）中观察到：血清白蛋白浓度、肠功能更早恢复、以及更早开始肠内营养（EN）。然而，该研究并未针对真正的结局指标进行设计。最近的一项 RCT（n = 84）显示，在接受胰十二指肠切除术的患者中，路径导向的全程营养管理与较少的并发症、较少的全身及腹部感染相关，且具有成本效益。

4.2 是否需要术前禁食？

推荐 2
对于没有特殊气管支气管误吸风险的患者，可允许其在麻醉开始前 2 小时内饮用清流质，在麻醉开始前 6 小时内进食固体食物（BM, IE, QL）。

推荐等级：A —— 强一致意见（100%同意）

评论
在近几十年中，已经逐渐摒弃了传统的术前禁食观念，因为术前禁食并不能带来获益。在麻醉前 2 小时禁食流质与禁食 12 小时相比，并不会增加误吸或返流的风险。这与流质的生理性胃排空时间（60–90 分钟）一致。因此，许多国家的麻醉学会修订了其禁食指南，允许患者在择期手术麻醉开始前 2 小时内饮用清流质。对于具有“特殊风险”的患者，例如急诊手术、胃排空延迟或胃食管反流病患者，则不适用这一推荐。

自这些指南实施以来，并没有报道显示误吸、返流或围手术期肺部并发症风险增加。减少禁食时间是 ERAS（加强康复外科）理念的关键组成部分。能够饮用清流质（如咖啡或茶）可以减轻口渴症状，并减少头痛。固体食物应当允许在麻醉前 6 小时进食，且应易于消化。

4.3 选择性手术中碳水化合物给予的术前代谢准备是否有用？

推荐 3
应选择性地补充碳水化合物储备，以在择期大手术前短时间内诱发胰岛素释放，从而抵消胰岛素抵抗并改善患者舒适度。（B）（QL，BM）。可在麻醉开始前的前一晚及直至麻醉开始前 2 小时给予特定的碳水化合物饮料以诱发胰岛素释放（0）（BM）。

推荐等级 B/0 —— 强一致意见，96% 同意

评论
术前摄入含碳水化合物的饮料（即所谓的“碳水化合物负荷”）是 ERAS 协议的一部分。术前碳水化合物负荷使代谢状态由隔夜禁食状态转变为进食状态，从而减少术后胰岛素抵抗，并影响术后代谢与康复。大多数研究采用的是术前一晚摄入 800 mL 的 12% 富含麦芽糊精的碳水化合物饮料，以及麻醉诱导前约 2 小时摄入 400 mL。大量研究显示，使用这些剂量并不会增加气管-支气管误吸的风险，并且胃排空完全符合大多数禁食指南中对清液禁食的 2 小时要求。

应考虑一些生理学方面的问题。碳水化合物的摄入会引发胰岛素释放，而这种合成代谢反应仅持续数小时。饮料的成分会影响这些反应。低渗透压饮料的胃排空更快，而胰岛素释放主要与碳水化合物的浓度相关，而非总量。例如，6% 的运动饮料几乎不会引起胰岛素释放（刻意设计如此），而相同碳水化合物负荷的 12% 饮料则会引起 5-6 倍的胰岛素释放，类似于正常膳食后的情况。晨间剂量是代谢变化的关键。并非所有市售饮料都经过安全性和有效性验证。治疗的代谢与内分泌效应应准确评估。许多研究中，作者尝试使用胰岛素不活跃状态下的方法来评估胰岛素抵抗，如稳态模型评估（HOMA）和定量胰岛素敏感性检查指数（QUICKI），但这些方法无法捕捉胰岛素抵抗的发展。胰岛素敏感性和抵抗最佳的评估方法是高胰岛素-正常血糖钳夹试验。如果该方法不可用，则更适合通过监测葡萄糖浓度变化来研究并发症的发展。

在大型手术研究中，使用钳夹方法表明可降低胰岛素抵抗并支持康复，而 HOMA 或 QUICKI 的研究结果则差异较大。这些因素影响了现有荟萃分析的解读。不同手术的混合、小手术与大手术的捆绑以及手术技巧的差异，都会扩大相关结局的变异性。对这类差异较大的基础研究进行荟萃分析，至少是不理想甚至是不恰当的。

已有多项 RCT 研究碳水化合物治疗的结局，未见其治疗导致严重危害。在一项小型前瞻性 RCT（36 例接受择期结直肠手术的患者，分别禁食、饮水、饮用麦芽糊精溶液）中，结果显示 LOS（住院时间）减少（研究溶液 vs. 水，P = 0.019）。另一项研究报道，接受碳水化合物负荷的患者肠功能恢复更早，LOS 缩短 1 天。两项早期荟萃分析分别纳入 21 项 RCT（1685 例患者）和 27 项 RCT（1976 例患者），均显示术前碳水化合物负荷可缩短 LOS，但不适用于短期住院手术（≤2 天）。一项纳入 3110 例患者、涵盖 43 项小、中、大手术的荟萃分析显示，禁食组与碳水化合物组相比，LOS 轻度缩短。但与饮水或安慰剂相比并无优势。

在择期结直肠手术中，碳水化合物负荷对术后体重和肌肉质量的维持有积极影响，另一项研究报道其降低了 IL-6 水平。两项最大型的 RCT 显示，术前碳水化合物负荷可显著减少胰岛素需求，并改善患者幸福感。相反，在心脏手术中，两项研究未能证实类似效果。尽管有研究显示碳水化合物与胰岛素抵抗、高血糖和并发症相关，但缺乏有力证据表明能降低主要并发症。不过，在一项心脏手术研究中，碳水化合物组的正性肌力药物需求显著减少。

口服碳水化合物的应用在多项不同手术（包括腹腔镜手术）中被报道能改善术后康复与幸福感。例如，在择期胆囊切除术中，饮用碳水化合物饮料可减少术后恶心呕吐；而另一项研究则未见饮用与安慰剂的差异。其他研究未发现对术后疼痛或生活质量的益处。甲状腺手术中，一项大规模研究显示，碳水化合物组的多项术后症状得到改善。

胸外科和减重手术患者中，碳水化合物改善了恶心并减少镇痛药需求。神经外科患者中，改善了葡萄糖稳态、握力和肺功能。老年肝切除患者的 RCT 显示，CRP 和 IL-6 下降，患者自述口渴、饥饿、焦虑和恶心等症状改善，首次排气和首次排便时间缩短 2-3 天。计划剖宫产患者的 RCT 显示幸福感改善。

最早的碳水化合物研究采用术前静脉输注葡萄糖（10% 溶液，5 mg/kg/min，过夜），结果显示术后胰岛素抵抗减少，蛋白质损失减少。但由于高渗溶液过夜输注不适宜，饮用方案更易耐受，因此目前临床上不常使用静脉方案。在某些研究中，碳水化合物与其他成分（如谷氨酰胺、抗氧化剂、绿茶提取物）联合使用，显示出更好的抗氧化状态和更高的内源性抗氧化能力，但并未改善氧化应激和炎症反应。在胆囊切除患者中，碳水化合物+谷氨酰胺补充提高了抗氧化状态（谷胱甘肽浓度）和抗炎反应（IL-6）。

自制饮料（如加糖茶）尚未在受控研究中得到验证。但一项健康志愿者研究显示，果汁类饮料几乎可以在 2 小时内排空胃内容物，但胰岛素释放不及常用的麦芽糊精饮料。RCT 对糖尿病患者证据有限，但系统综述（14 项研究，7 项 RCT）显示，碳水化合物负荷对控制良好的 2 型糖尿病患者是安全的。因此，对于严重糖尿病或疑似胃轻瘫患者不推荐使用。

总结
在大型手术中，口服碳水化合物负荷可减少术后胰岛素抵抗，改善血糖控制与术后幸福感，并可能缩短 LOS。尽管证据质量不高，该治疗仍可推荐用于大型手术患者，以改善幸福感、控制血糖、减少胰岛素抵抗及其对康复的潜在影响。

4.4 手术后原则上是否需要中断口服/肠内营养摄入？

推荐 4
在手术后的最初几个小时内，对于清醒且血流动力学稳定的患者，应尽早开始口服/管饲营养摄入（BM, IE）。

推荐等级 A – 强一致意见，100% 同意

评论
口服营养（均衡的医院饮食和/或ONS）在大多数情况下，可以在神经系统稳定、血流动力学稳定、完全清醒且无出血迹象的患者中立即于术后恢复。要维持血流动力学稳定，患者应表现为充分的液体复苏、乳酸正常或下降、混合静脉氧（MVO₂）饱和度正常，以及血管活性药物稳定或减少。对于胆囊切除术和结直肠切除术患者，无论是否进行食管胃减压或延迟口服喂养，均未显示出对预后有益。早期口服或肠内营养（包括术后第1天或第2天的清流质）并不会限制肠道或直肠吻合口的愈合，反而显著缩短了住院时间（LOS）。一项Cochrane系统评价纳入17项前瞻性RCT、1437例接受下消化道手术的患者，证实了这一结论。

多项Meta分析表明，早期口服营养在总体并发症发生率方面有显著获益，也包括伤口感染、腹腔脓肿和吻合口瘘等特定并发症。另有研究表明，早期口服喂养会增加呕吐发生率。早期口服营养同样是ERAS的核心组成部分，可显著减少并发症并缩短住院时间。即便不参与ERAS计划，早期口服喂养也能缩短LOS。与传统饮食相比，术后第2天自由饮食可缩短口服耐受时间，而不会增加胃管再置管率。研究未发现其对术后肠麻痹持续时间有差异。

近期研究提示，早期口服营养可降低术后应激反应，其机制可能与促炎性细胞因子浓度的降低有关。即使在胃切除术后，不使用喂养管也能缩短LOS。一项纳入15项研究（包括8项RCT）的Meta分析，涉及2112例上消化道手术患者，结果显示早期口服营养组LOS缩短，且并发症率（尤其是吻合口瘘发生率）无差异。

在食管切除术后，早期口服营养的证据存在争议，但现有数据提示，即使在此情境下，早期口服饮食至少与口服限制联合肠内营养疗效相当。近期研究显示，微创食管切除术后的早期口服营养安全，不增加并发症发生率，还能加快肠道功能恢复并缩短LOS，同时改善短期生活质量。在开胸食管手术或颈部吻合的患者中，证据仍不确定。两项回顾性研究提示早期口服营养可能增加瘘的发生率，因此仍需高质量研究来明确其安全性。

在胰腺手术中，ERAS的实施已证实能够降低并发症发生率并缩短LOS。一项多中心RCT显示，口服营养不会增加术后胰瘘（POPF）的发生率，也不劣于肠内营养；而在已发生POPF的患者中，口服营养同样是可行的，不会导致临床恶化，但可能延长引流管留置时间并延长LOS。

在泌尿外科手术患者中，Meta分析表明早期肠内营养可显著降低感染性并发症发生率，并减少与全肠外营养（PN）相比的医疗成本。

比较开放手术与腹腔镜手术，腹腔镜术后患者的口服耐受性更好，因为其肠功能恢复更早。结合ERAS方案，腹腔镜手术与开腹手术在完成ERAS的情况下并无差异。但在一项多中心RCT中，腹腔镜手术的LOS显著更短。近期的Meta分析再次证实，ERAS结合腹腔镜手术可降低发病率并缩短LOS。

推荐意见 5
口服饮食应根据手术类型和个体耐受性进行调整。对于存在胃排空延迟或术后肠麻痹高风险的患者，应谨慎评估早期口服营养的耐受性（BM, QL）。

推荐等级：GPP – 强一致意见，93% 同意率

评论
口服进食量应根据患者的胃肠功能和个体耐受性进行调整。有研究显示，在老年中国患者中，如果口服耐受性较差，ERAS组患者出现了更多的恶心、呕吐、胃潴留、肠梗阻以及更高的再入院率，与常规组（口服耐受性受损时减少进食）相比差异明显。因此，在这类患者中应采取更加谨慎的处理方式，特别是年龄超过75岁的老年人。对于上消化道和胰腺切除术后的患者，也应谨慎考虑术后早期肠内营养治疗。根据ERAS指南，术后胃肠动力的恢复不应被麻痹药物所抑制。

在结直肠手术中，有充分证据支持术后早期口服营养，而在其他外科领域的数据相对较少。但总体趋势仍然指向相同方向。即使在食管和胰腺手术中，早期口服营养的风险并不高于肠内营养甚至肠外营养。然而，在这些情况下，更加个体化的治疗方案仍然是必要的。

5 营养治疗的适应证

5.1 在外科患者中，确定营养治疗适应证需要哪些营养学诊断？

推荐 6
当计划进行大型手术时，应常规评估营养状况，以指导围手术期营养治疗。

推荐等级 GPP —— 强一致意见，100% 一致

声明 1
术前营养状况、术后病程（包括康复、并发症、住院时间）以及住院期间出院后的口服摄入，共同决定出院后的营养治疗和随访。

强一致意见，100% 一致

评论
营养状况对术后发病率和死亡率的影响已在不同疾病中得到明确证实，包括回顾性和前瞻性研究以及近期的荟萃分析。术后超过 14 天口服营养摄入不足与死亡率增加相关。因此，即使是接受小手术的患者，也应仔细评估营养状况，尤其是在病程复杂时，并建议进行每周随访。

所谓“大手术”一般指因肿瘤或（慢性）炎症性疾病而进行的腹部器官切除，此类手术的特定并发症（如手术部位感染）除了一般的伤口愈合障碍外，还会导致住院时间延长和死亡率增加。

根据 GLIM 标准，营养不良与接受腹部切除术的患者术后并发症相关。多项研究显示，使用 GLIM 标准时，营养不良的发生率更高。

推荐 7
在癌症外科患者中，应评估身体成分（BM）。当有 CT 软件可用时，应将其作为金标准。

推荐等级 B —— 强一致意见，100% 一致

评论
营养不良的特点是体细胞质量减少，并且常与肌少症（肌肉质量和功能降低）并存，尤其在癌症患者中。老年患者中，肌少症甚至可以独立于营养不良而发生。SARC-F 或 SARC-CalF 问卷（基于力量、步行辅助、从椅子上起立、上下楼梯、跌倒次数，结合小腿围）推荐用于肌少症筛查，评估内容包括握力或椅子起立测试，结合 CT、DXA、MRI 或 BIA 测量肌肉的数量/质量。握力或椅子起立测试的低分可能已足以提示需要干预。

肥胖伴随肌少症（即脂肪增加掩盖了肌肉减少）构成额外风险，是胰腺大手术患者不良结局的重要预测因素，也与癌症患者长期生存率降低相关。诊断肌少症性肥胖需要证据表明身体成分异常（脂肪增加且肌肉减少）。术前肌少症与发病率增加、主要并发症和生存率降低相关。具体 CT 特征可以预测术后胰瘘风险。直肠癌患者的肌少症与总体发病率和感染率更高相关，而内脏肥胖则与吻合口失败相关。

术前功能下降与营养不良共同损害术后康复。肌少症可能是术前可修正的因素。肌肉质量测量已纳入 GLIM 标准。推荐利用现有的 CT 影像进行体成分分析，特别是分析 L3 水平的轴位扫描来测量肌肉面积和密度。尽管实施可能面临工作负担障碍，但未来的机器学习可能有所帮助。其他替代方法包括 BIA 和人体测量。标准化的体相测量和握力测试对术后并发症具有预后价值。

推荐意见 8
对于接受重大手术的老年患者，应进行虚弱状态（frailty）评估，因为虚弱与不良术后结局相关。

推荐等级：GPP – 强一致意见 93% 认同

评论

与按时间计算的实际年龄不同，虚弱应当是术前风险分层的主要因素。时间年龄长期以来一直是研究评估患者耐受治疗和结局的变量。例如，65 岁常因医保标准被用来定义老年人，但随着寿命延长，70 岁和 75 岁越来越常作为新的界定值。不同研究中关于年龄与结局之间关系的结果不一致。

将年龄作为研究变量的一个主要局限是它不可修饰的特性，限制了可操作干预措施的发展。因此，许多临床医生认为在做关键治疗决策时，年龄不应是唯一决定因素。尽管普遍认为虚弱患者因多系统储备能力下降而更易出现不良事件，但虚弱的常规评估在临床研究中尚未得到一致应用。然而，关于虚弱与术后不良结局关系的研究结果显示，不同评估工具之间具有高度一致性。

一项包含 5 项随机对照试验（RCT）、1316 名 ≥65 岁患者的 Cochrane 系统评价和荟萃分析表明，与标准外科护理相比，围手术期及/或术后老年医学评估可能降低死亡率（RR 0.85，95% CI 0.68–1.05）。另一项纳入 941 例老年髋部骨折患者的亚组分析发现，应用老年评估与转入机构护理的出院率下降相关（RR 0.71，95% CI 0.55–0.92）。

2015 年一项系统综述纳入 1019 名接受择期肿瘤手术的患者，评估老年评估在预测手术结局中的作用。结果表明，日常生活工具性活动（IADL）依赖、疲劳和虚弱与总体并发症发生显著相关。此外，IADL 依赖预测了患者出院至机构护理的可能性。尤其在有认知功能受损和日常生活依赖的患者中，重大并发症更常见。值得注意的是，该研究发现年龄与并发症发生率并无直接相关。

2016 至 2019 年进行的一项研究纳入了 65 岁以上接受胃肠道癌症切除的患者，比较了接受“老年人围手术期加强康复”（PERI-OP）干预（n=82）与常规护理（n=78）的差异。PERI-OP 组患者术前和术后均接受老年科医生评估。结果显示干预组术后住院时间更短（5.90 天 vs. 8.21 天，P=0.024），并发症发生率虽低于对照组（6.7% vs. 20.6%），但无统计学显著性（P=0.137）。

虚弱评估不仅在预测术后并发症方面有效，而且在预判接受癌症治疗的虚弱老年患者的毒性反应方面也有效。GAP70+试验研究了老年评估干预对晚期癌症老年患者癌症治疗毒性反应的影响。该试验纳入了 718 名年龄 ≥70 岁、患有不可治愈实体瘤或淋巴瘤并即将开始新治疗方案的患者。老年评估干预显著降低了癌症治疗严重毒性反应的风险，干预组有 50.7% 的患者出现 3–5 级毒性，而常规治疗组为 71.3%（RR 0.74，95% CI 0.64–0.86，P

尽管对营养不良后果已给予了高度重视，但必须认识到这只是表征高危患者（如老年、虚弱个体）的几个方面之一。虚弱的综合评估应涵盖多个领域，如运动和功能能力、认知能力、日常活动的完成能力以及社会心理状况，并结合营养状况的评估。

已经有许多工具被验证用于虚弱评估，不同工具关注的领域不同。以下是一些示例（不限于此清单）：

• • 总体虚弱评估工具：弗兰德三角虚弱筛查工具（fTRST）、老年肿瘤学组 8 项工具（G-8）、风险分析指数（RAI）、改良虚弱指数（MFI）、多维预后指数（MPI）、临床虚弱量表（CFS）、调整后的 Charlson 合并症指数。
• • 运动与功能能力：起立-行走测试、6 分钟步行试验、坐立试验，以及关于过去 6 个月跌倒情况的问卷。
• • 认知功能：Mini-Cog、简易精神状态检查（MMSE）。
• • 日常生活能力：Katz 日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动（iADL）、东部肿瘤协作组体能状态评分（ECOG-PS）。
• • 心理社会状况：困扰温度计（DT）、老年抑郁量表（GDS）、老年焦虑量表（GAI）、格罗宁根困扰评分量表（GDRS）、以及关于生活环境和社会支持的问卷。

许多前瞻性研究探讨了单一虚弱筛查工具与术后结局之间的关系。尽管已有许多工具被证实是重要的风险预测因子，但普遍推荐使用能够涵盖更广泛领域的工具。应针对每位患者评估这些维度，从而为基于个体虚弱特征的个性化康复方案开发提供理想框架。

根据指南工作组开展的一项调查，最常用的虚弱评估工具包括：

• • 总体虚弱评估：临床虚弱量表（CFS，53%）；
• • 运动与功能能力：6 分钟步行试验（71%）；
• • 认知功能：MMSE（59%）；
• • 日常生活能力：Katz ADL（65%）；
• • 心理社会状况：针对居住状况和支持系统的个体化问卷（44%）。

5.2 在外科患者中何时需要营养治疗？

推荐 9
对于预计在围手术期 5 天或更长时间内无法经口进食的患者，应立即开始营养治疗，尤其要特别关注营养不良患者。
对于那些在 7 天以上无法经口摄入超过推荐能量 50% 的患者，也应立即开始营养治疗。

推荐等级 GPP —— 强一致意见，93% 同意。

评论

外科营养治疗的一般适应证是预防和治疗疾病相关的营养不良，例如在手术前弥补营养缺陷，并在手术后维持营养状况，特别是在预计有长期禁食和严重分解代谢的情况下。发病率、住院时间（LOS）和死亡率是评估住院期间营养治疗获益的主要终点。

在出院后或姑息治疗环境中，医学营养的主要目标是改善营养状况和生活质量。

通常应优先选择肠内营养（EN）。例外情况包括：

• • 肠梗阻或麻痹性肠梗阻
• • 腹膜炎
• • 疑似肠系膜缺血
• • 严重休克
• • 高流量肠瘘
• • 严重胃肠道出血

EN 对术后结局的影响已在许多研究中进行调查，但结果并不一致。该工作组回顾了 35 项以结局为终点的对照试验。患者主要包括胃肠道手术后，但也有创伤或股骨颈骨折后。EN 的定义是使用经口均衡饮食加口服营养补充剂（ONS）和/或管饲。早期 EN 与正常饮食、静脉输注晶体液以及全肠外营养（PN）进行比较。在 35 项研究中，有 24 项显示 EN 在降低感染性并发症发生率、住院时间和费用方面有显著益处。

在 35 项研究中，有 8 项未观察到任何益处，3 项观察到可能的不利结果。这些不利结果与住院时间（LOS）延长、因腹胀导致的食管切除术和胰腺切除术后肺功能下降，或胰腺切除术后延迟胃排空导致的 LOS 延长有关。这些问题可能与术后早期 EN 输注速度过高有关。对于严重创伤患者，应特别注意 EN 摄入量的耐受性。外科患者在重症监护病房（ICU）开始 EN 时，必须进行仔细监测。与 PN 相比，在一项包含胃肠道癌症营养不良患者的多中心试验中，早期 EN 降低了术后感染率。

在 11 项随机对照试验（RCT）中，只有 7 项仅测量了替代结局指标，例如 EN 对氮平衡和底物耐受性的积极影响。其中 4 项研究显示早期 EN 与标准医院营养之间没有显著差异。两项荟萃分析显示，在 24 小时内开始 EN 有益处。针对胃肠外科手术患者的另一项荟萃分析（29 项研究，涉及 2552 名患者）证实了这些益处，但未能显示死亡率的降低。

在择期手术中，一项大型 RCT（n = 411）表明，在存在营养风险的术后患者中，即刻目标导向的 EN 在感染并发症方面不劣于逐步目标剂量 EN。然而，即刻目标导向 EN 与更多的胃肠道不耐受事件相关。

在股骨颈骨折患者中，根据营养状况在随机化前进行分层，夜间鼻胃管喂养显著缩短了营养不良患者的康复时间和术后 LOS。在另一项管饲研究中，对住院结局无影响；然而，6 个月死亡率降低。每天一次小口饮用 EN 可显著改善 6 个月时的结局，表现为并发症发生率和死亡率降低。RCT 的荟萃分析显示，EN 可降低术后并发症发生率并缩短 LOS。

推荐 10
如果在 3–4 天内，单纯经口和/或管饲喂养不能满足能量和底物需求（

推荐等级 B – 强一致意见 100% 同意

评论
在选择性手术后经口/肠内摄入不足的情况下，关于联合肠内和肠外喂养的对照数据仍然有限。一项食管切除术后的随机对照试验（RCT）显示，联合喂养显著改善了胰岛素敏感性并降低了血糖水平。

一项荟萃分析显示，在死亡率、感染率、住院时间（LOS）和通气时间方面，联合营养无优势。两项涉及危重患者的多中心前瞻性 RCT 探讨了肠外营养补充应“早期”（4 天内）还是“晚期”（7 天后）开始的问题。结果支持在营养不良患者和预期需长期入住 ICU 的患者中，最迟在第 4 天开始早期肠外营养补充（见 ESPEN 指南《重症医学中的临床营养》）。

一项被工作组评为低偏倚风险的多中心 RCT 纳入了 230 例接受腹部手术的患者，目的是在口服/肠内营养摄入不足的情况下提高营养摄入量。这被定义为第 2 天 EN 提供的能量 ≤30%。研究比较了早期补充（E-SPN，第 3 天）和晚期补充（L-SPN），结果显示 E-SPN 组在第 3–7 天期间的平均能量摄入显著高于 L-SPN 组（26.5 ± 7.4 vs. 15.1 ± 4.8 kcal/kg/d；P

另一项纳入 80 例食管切除术后患者的 RCT 旨在通过 EN 的早期肠外营养补充满足热量需求。个体热量需求通过间接量热法测定。仅联合喂养组的患者能够维持稳定的体重（0.18 ± 3.38 kg vs. –2.15 ± 3.19 kg，P

一些作者指出，当由于肠道功能障碍（尤其是在术后早期阶段）导致对肠内营养（EN）的耐受性有限时，肠外营养（PN）可能具有潜在优势。这一时期通常伴随营养摄入不足，因此在胃肠道耐受性受限的情况下，通过 PN 可能更好地实现足够的营养摄入。

在一项随机对照试验（RCT）中，纳入了 254 名接受开腹胰十二指肠切除术的患者，在 ERAS 方案的背景下，并未观察到在术后第 1 天开始口服进食的基础上补充 PN 的益处，就综合并发症指数和 90 天病死率而言亦无改善。

EN 的耐受性可能受到输注速度的影响。一项大型 RCT（n = 411）表明，在有营养风险的术后患者中，即刻目标导向 EN 在感染性并发症方面并不劣于逐步达标 EN。然而，即刻目标导向 EN 与更多胃肠道不耐受事件相关。另一项多中心 RCT（n = 204），纳入了接受胰十二指肠切除术的患者，结果显示鼻空肠管 EN 患者的总体并发症发生率显著高于全 PN 患者。然而，该研究未比较鼻空肠管喂养与空肠造口喂养。

推荐 11
如果存在口服和肠内营养的禁忌证（如肠梗阻），应尽快开始肠外营养，尤其是对于严重营养不良患者（BM）。

推荐等级 B – 强一致意见 96% 同意

评论
过去对于 PN 与标准口服/肠内营养在外科患者预后方面的作用存在争议。来自两项 RCT（n = 635）的次级分析显示，早期实现能量目标与较少的院内感染相关（46/521 [8.8%] vs. 21/114 [18.4%]；风险差异 9.6%；95% CI 2.1–17.1%；P = 0.004），并改善了临床结局（感染性并发症和营养状况的数量），无论采用何种营养策略（单纯早期 EN 或联合早期补充性 PN）。

同一研究组的另一项次级分析纳入了 314 名患者，结果显示，与等热量 SPN 相比，早期 EN 在接受大型腹部手术的患者中可能未必与减少院内感染相关，但可能与血清白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白水平的改善相关。

2009 年 ESPEN 外科患者肠外营养指南建议在以下情况下使用 PN：营养不良患者中口服营养或 EN 不可行或不能耐受者，以及无法摄入并吸收足够营养物质至少 5–7 天的患者，原因可能是术前梗阻或因胃肠功能受限导致的术后并发症。这尤其适用于肠功能衰竭的患者（如小肠

ASPEN 指南建议，对于无法通过口服在 7–10 天内满足能量需求的患者，应术后给予 PN。

一项纳入 29 项 RCT、2552 名胃肠外科手术患者的荟萃分析表明，EN 显示出有利影响，包括较低的感染性并发症发生率、更少的吻合口瘘、更短的 LOS。另一项纳入 18 项 RCT、2540 名患者的荟萃分析发现，在 EN 与 PN 的比较中，EN 组出现更早的排气、更短的 LOS，且血清白蛋白浓度升高幅度更大。死亡率无影响。类似地，一项大型多中心 RCT 对比了 ICU 中 2388 名患者的 EN 与 PN，结果显示在死亡率、感染性并发症发生率和 LOS 方面，两组无显著差异。

推荐 12
如果中心静脉导管的置入仅仅是为了提供肠外营养，应根据预计的营养支持持续时间谨慎做出该指征（BM）。

推荐等级 A – 强一致意见 93% 同意

评论
中心静脉置管可能与严重并发症相关。一项系统综述和 130 项研究的荟萃分析显示，置管失败发生率为每 1000 根导管 20.4 次（95% 可信区间 10.9–34.4）。其他中心静脉导管置管并发症的发生率（每 1000 根导管）包括：动脉穿刺（2.8）、动脉穿孔（16.2）、气胸（4.4）。CVC 使用过程中的并发症发生率（每 1000 导管日）包括：功能障碍（5.5）、感染（4.8）、深静脉血栓（2.7）。据估计，在接受 3 天 CVC 的 1000 名患者中，约 30.2 人会出现 1 项或以上严重并发症（动脉穿刺、气胸、感染、深静脉血栓）。因此，鉴于这些风险，中心 PN 的指征应当非常严格，并应仅限于预计营养支持时间至少为 15 天或更长的情况。

推荐 13
如果预期补充性肠外营养（PN）的持续时间少于 7 天，营养可通过外周通路静脉输注（BM）。

推荐等级 0 – 强一致意见，100% 同意

评论
在一项随机对照试验（RCT，n=158）中，接受结直肠切除术患者在 ERAS 方案下使用外周 PN 补充（手术前 1 天及手术后 3 天），结果显示在依从性较差的患者中（例如口服饮食建立和活动延迟）具有预防并发症的保护作用（中等偏倚风险）。在术后亚组分析中，骨骼肌指数（SMI）低或体重指数（BMI）≥35 kg/m² 的患者获益尤为明显，术后并发症显著减少。

一个欧洲专家组建议在大型胃肠外科 ERAS 方案中实施外周 PN，尽管迄今相关应用报道不多。在一项欧洲调查中，71% 的受访外科医生认为外周 PN 是一种侵入性更小、但未充分利用的途径。工作组认为，如果已有中心静脉通路，应同时考虑用于 PN。PN 的主要目标是帮助满足营养需求。

一项最新的随机对照试验纳入 254 例接受开腹胰十二指肠切除术并实施 ERAS 方案的患者，结果显示在术后第 1 天开始早期口服饮食的同时补充外周 PN，并未在 90 天并发症或综合并发症指数（CCI）方面显示额外获益。

推荐 14
在实施肠外营养时，应优先选择“三腔袋”（复方全合一袋，all-in-one）而不是单一成分（多瓶系统）（BM, HE）。

推荐等级 B – 强一致意见，100% 同意

评论
在三项随机对照试验中，三腔袋（全合一袋）的安全性和成本效益优势已被证实优于多瓶系统/复合单袋系统。在对一个大型美国数据库的回顾性分析中，也显示使用三腔袋患者的脓毒症发生率显著更低。

5.3 是否有补充谷氨酰胺的指征？

推荐 15
对于能够获得充足口服和肠内营养的患者，不推荐静脉补充谷氨酰胺（BM, HE）。

推荐等级 0 – 强一致意见，93% 同意

推荐 16
严重肝、肾或多器官功能衰竭的患者不得接受静脉谷氨酰胺补充（BM, HE）。

推荐等级 A – 强一致意见，100% 同意

推荐 17
通常不应给予额外的肠内谷氨酰胺补充（BM, HE）。

推荐等级 A – 强一致意见，100% 同意

对推荐 15–17 的评论
近年来，关于谷氨酰胺补充的益处被广泛讨论，但在一般 ICU 患者中未显示补充或高剂量药物治疗的益处。必须区分作为补充策略（由所有指南推荐并在必要时用于纯 PN 溶液中）与高于基本需求的大剂量补充。例如，在 REDOX 研究中，患者接受了肠内和肠外高剂量谷氨酰胺给药。在这项多中心 RCT 中，高剂量肠内或静脉谷氨酰胺的应用导致严重器官功能障碍的危重患者死亡率显著升高，因此在外科患者中也对其使用提出了质疑。

尽管在一些严重创伤或烧伤患者的小规模研究中，富含谷氨酰胺的 EN 显示出临床益处，但在一项大规模多中心研究（n = 1209）中，并未观察到其对住院生存出院时间和死亡率的改善。

一些较早的研究和后续的荟萃分析显示了显著的益处，例如在补充谷氨酰胺后，缩短了术后住院时间（LOS）并减少了术后并发症的数量。类似地，两项较早的荟萃分析（包括14项RCT，涉及587名外科患者）显示，谷氨酰胺补充在感染性并发症和住院LOS方面具有显著益处。此外，2015年的一项荟萃分析显示，在包含1034名胃肠道肿瘤外科患者的13项RCT中，术后过程中的免疫反应得到了改善。另一项荟萃分析包括19项RCT，共1243名患者，结果发现LOS显著缩短，但并发症发生率无差异。最近一项荟萃分析纳入31项研究，共2201名接受结直肠癌手术的患者，其中23项研究经静脉补充谷氨酰胺，8项研究经肠内补充。结果显示，谷氨酰胺组在免疫功能、伤口并发症发生率（Z = 3.18，P = 0.001，RR 0.48，95% CI 0.30–0.75，I² = 0%）、吻合口瘘发生率（Z = 2.98，P = 0.003，RR 0.23，95% CI 0.09–0.61，I² = 0%）以及LOS（Z = 4.03，P = 0.000，SMD = –1.13，95% CI –1.68 至 –0.58，I² = 85.6%）方面均有显著改善。

然而，从方法学角度看，这些荟萃分析及所纳入的研究显示出明显的不足，例如缺乏明确的感染性并发症定义标准，以及住院LOS的异质性。

一项2014年的RCT纳入60名接受结肠切除术的患者，显示术前及术后谷氨酰胺输注在围手术期葡萄糖-胰岛素稳态及肠道功能恢复方面具有显著益处。相反，一项针对正常营养状态患者的大型多中心RCT，在接受重大胃肠外科手术的情况下，未能显示术前和术后给予0.4 g 二肽/kg/d的谷氨酰胺静脉补充在术后并发症或LOS方面的任何显著益处。

在一项多中心、双盲研究中，150例外科重症监护患者被纳入，用于研究标准剂量0.5 g/kg/d的谷氨酰胺静脉补充的安全性和效果。结果显示没有安全风险，但在住院死亡率和感染率这些主要终点上也没有显著差异。6个月累积病死率在谷氨酰胺组为31.4%，而标准肠外营养组为29.7%（P = 0.88）。尽管该研究显示了谷氨酰胺组的一些积极结果，但该研究被工作组评定为低偏倚风险，最终并未显示两组间的显著差异。这成为下调推荐等级的一个理由。

总之，基于现有数据，在没有器官功能障碍的患者中，标准剂量的谷氨酰胺给药是安全的。然而，必须强调的是，大多数研究都是在5–7天的单纯PN中进行的，而这在当前已不再被ERAS推荐，尤其是在无并发症的择期结直肠手术后。对于（部分）全PN的额外补充，仅有专家建议。基于当前数据，不应通过药物补充的方式进行额外的肠内谷氨酰胺治疗，同样，在外科患者中也没有普遍性的建议用于肠外谷氨酰胺补充。对于那些严重营养不良、且无法通过口服或肠内途径充分供给的患者，可以考虑肠外谷氨酰胺补充。

声明 2
目前，尚不能对谷氨酰胺口服补充作出普遍性的推荐或反对。（BM）

一致意见，87% 同意

评论
目前，关于谷氨酰胺作为单一物质口服补充的潜在作用，证据有限。在接受胰腺手术的患者中，谷氨酰胺、抗氧化剂及绿茶提取物的口服预处理，与安慰剂相比，显著提高了血浆维生素C浓度，从而改善了整体内源性抗氧化能力，但并未显著降低氧化应激和炎症反应。

在烧伤患者中，一项包含16项试验、678例患者的Cochrane分析显示，以谷氨酰胺口服/肠内免疫营养为主的治疗可缩短住院时间（LOS）（–5.65天，95% CI –8.09 至 –3.22，P = 29.5%），甚至降低死亡率（RR 0.25，95% CI 0.08 至 0.78，I² 未适用）。然而，一项纳入1200名患者、低偏倚风险的大型多中心RCT未能证实这些结果：谷氨酰胺组出院中位时间为40天（四分位距24–87），安慰剂组为38天（四分位距22–75）（亚分布危险比 0.91，95% CI 0.80 至 1.04，P = 0.17）。六个月死亡率为谷氨酰胺组17.2%，安慰剂组16.2%（死亡危险比 1.06，95% CI 0.80 至 1.41）。总体而言，目前缺乏临床获益的确凿证据。

声明 3
目前，不能就精氨酸作为单一物质的静脉或肠内补充提出任何推荐。

强一致意见， 92% 同意

评论
关于精氨酸作为单一物质补充的数据极为有限，工作组认为不能提出推荐。

在一项小型RCT（n = 19）中，对接受根治性全胃切除术的患者，精氨酸强化EN（10.1 g/d）与PN相比，并未显示体重减轻的改善，仅在术后第7天表现出正氮平衡。

一项包含6项研究、397例头颈癌手术患者的Meta分析显示，在围手术期或仅术后进行不同剂量的肠内精氨酸补充（有时与其他物质联合）可减少瘘管形成并缩短住院时间。但在伤口感染发生方面未见显著差异，感染性并发症发生率亦无降低。

一项随访超过10年的研究，纳入32例接受围手术期精氨酸强化饮食的头颈癌患者，结果显示其生存时间显著延长，肿瘤复发率降低。但需要指出，该研究在统计学上并未对生存获益进行充分验证。

一项近期对既往RCT的次级分析，在接受食管癌和胰腺癌重大手术的患者中，未能证实精氨酸强化营养对长期生存的作用。

5.4 静脉补充ω-3脂肪酸是否有适应证？

推荐意见18
术后静脉营养（PN），包括ω-3脂肪酸，应当用于那些不能获得足够肠内营养、因此需要主要依赖静脉或联合肠内/静脉营养的患者（BM，HE）。

推荐等级 B —— 强一致意见 100% 同意

评论
外科手术后，患者常常表现出围手术期炎症反应，因此使用抗炎和免疫调节物质（如鱼油乳剂）在对抗器官功能障碍和并发症的发展方面显示出前景。一项系统综述和10项研究的Meta分析显示，补充ω-3脂肪酸的脂肪乳剂可显著降低胃肠道癌症手术患者的IL-6、CRP和肿瘤坏死因子α（TNFα）浓度。该Meta分析还显示住院时间（LOS）缩短（P = 0.007），尽管未发现术后感染有差异。

专家一致认为，鱼油中的ω-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）具有强大的抗炎作用。鱼油似乎在控制炎症、保持肌肉量和保护肝功能方面发挥作用，这是由于其植物甾醇含量低于基于大豆油的配方。这一点在炎症反应过度的患者以及术后需要PN或联合EN/PN的患者中尤为重要。

大多数关于PN不同脂肪乳剂的RCT在2020年前完成，并且已有多项Meta分析总结了这些发现。

针对外科患者的一项纳入19项研究的Meta分析发现，ω-3脂肪酸补充PN可降低感染性发病率（OR 0.44，95% CI 0.30–0.65，P

针对住院患者的另一项Meta分析（AMSTAR II 12/16），纳入24项RCT共2154例住院患者。与不含鱼油的标准配方相比，富含鱼油的脂肪乳剂降低了感染风险（RR 0.60，95% CI 0.49–0.72，P

一项包含6项RCT的Meta分析评估了不同脂质乳剂的潜在差异，这些乳剂包括大豆油、中链甘油三酯（MCT）、橄榄油和鱼油，并与基于橄榄油、MCT和长链甘油三酯（LCT）的乳剂进行比较。未观察到与不良事件相关的显著差异。

另一项系统综述和网络Meta分析纳入了47项研究，这些研究调查了2001年至2021年间使用含鱼油脂质乳剂的静脉营养。含鱼油的第三代脂质乳剂与大豆油脂质乳剂相比，显示出较低的感染风险（OR 0.43，90% CrI 0.29–0.63）、MCT/大豆油乳剂（OR 0.59，90% CrI 0.43–0.82）和橄榄油乳剂（OR 0.56，90% CrI 0.33–0.91），与大豆油乳剂相比败血症风险更低（以及MCT/大豆油乳剂），并且与大豆油（和MCT/大豆油乳剂）相比ICU住院时间更短。

必须强调的是，大多数研究使用的是持续5–7天的全PN，这在ERAS方案下已不再推荐，尤其是在无并发症的择期结直肠手术后。尽管有证据支持在外科患者中使用鱼油脂质乳剂，但其在ERAS方案中的整合数据仍然有限。

在一项偏倚风险中等的RCT中，含橄榄油的外周PN在结直肠切除术前一天和术后三天作为ERAS方案的一部分，与标准静脉输液治疗进行了比较。该研究的多变量分析显示，含橄榄油的外周PN对减少术后并发症的发生具有保护作用。

目前，关于橄榄油和鱼油在外科患者中的比较数据有限。一项小型RCT的次级分析纳入了腹部手术后危重症患者，比较了橄榄油基（n = 29）或混合脂质乳剂（大豆油、中链甘油三酯、橄榄油和鱼油，SMOF，n = 25），结果显示在临床参数和结局方面（前白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇、载脂蛋白A1和载脂蛋白B的血清浓度，SOFA评分，氧化应激指标15-F2t-异前列腺素，炎症标志物IL-1β和IL-6）没有显著差异。

总之，反复验证的结果显示，补充ω-3脂肪酸的脂质乳剂在减少感染性并发症、缩短ICU和住院LOS方面具有积极作用，支持其使用，特别是在需要（次）全PN的外科ICU患者中。短期围手术期ω-3脂肪酸输注及其潜在的预适应作用在择期手术前的益处仍需进一步澄清。

未来，个体化的使用可能通过人工智能得到促进，例如利用ω-3衍生物的生物标志物、炎症消退过程和/或肌肉蛋白分解的指标。

5.5 是否有必要在口服/肠内营养中使用含有不同免疫活性营养组合的特殊配方（免疫营养）？

推荐 19
接受大型肿瘤手术的患者应在围手术期（术前或术后）给予免疫营养（配方中强化了精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸）。（BM，HE）

推荐等级 B – 强烈共识 93% 一致意见

评论
围手术期口服和肠内免疫营养的理论依据在于调节、下调炎症反应和增强免疫功能，以减少并发症的风险。这也被称为“药物营养”，因为其具有预期的药理学作用。

大量关于普通外科患者的研究调查了免疫调节底物的作用，这些底物包括精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸，有时还包括或不包括谷氨酰胺，作为营养补充剂的一部分。

RCT 和 Meta 分析的结果（截至 2025 年 3 月，PubMed 已收录 55 篇 Meta 分析）提示，围手术期给予免疫调节底物有助于减少术后并发症，从而缩短住院时间（LOS）。在免疫调节底物方面，大多数 RCT 聚焦于精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸。

一项涵盖 20 项关于不同类型腹部手术 Meta 分析的综述发现，总体而言，尽管存在相当大的异质性，免疫营养仍与感染性并发症发生率显著降低（OR 0.60，95% CI 0.54–0.65，I² = 64%）和术后发病率降低（OR 0.78，95% CI 0.74–0.81，I² = 30.3%）相关。排除掉异质性较高的研究后，结果并未发生变化。令人意外的是，干预的时间点（仅术前、仅术后或贯穿术前后）并未显著影响结果。

关于免疫营养的时机，已有研究表明，术前给予为期 5–7 天的口服免疫营养（包括精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸）可在大型腹部肿瘤手术后降低术后发病率和住院时间。三项 RCT 显示，单纯术后给予免疫调节型管饲在营养不良和营养良好的胃肠道肿瘤患者中均有效，并有助于减少营养不良患者的术后并发症。关于围手术期及仅术后应用免疫调节饮食，三项 Meta 分析显示其在减少感染性并发症和住院时间方面有显著获益。对于单纯术后使用，一项涉及 19 项 RCT、2016 例接受食管切除术、胃切除术和胰腺切除术患者的 Meta 分析显示，免疫营养可显著减少伤口感染和住院时间。

一项 Cochrane Meta 分析显示，术前应用免疫调节饮食在接受胃肠外科手术的患者中可显著减少术后并发症。然而，最新的更新分析（包括 7 项研究，共 925 例患者）仅显示出低确定性证据，提示感染性并发症减少（RR 0.74，95% CI 0.53–1.04）。研究选择的差异可能是争论的焦点。

在许多研究中，免疫调节饮食与常规医院饮食进行比较。一项针对 8 项研究的 Meta 分析（免疫调节 ONS 561 例患者 vs 标准 ONS 895 例患者）显示，在免疫营养组中，感染性并发症减少、住院时间缩短，但这种获益仅在与常规饮食相比时显著，而与标准 ONS 相比则无明显差异。另一项高质量的 Meta 分析（AMSTAR II 13/16）集中研究胃肠癌患者的术前免疫营养，纳入了 16 项 RCT，共 1387 例患者（免疫营养组 715 例，对照组 672 例）。术前单纯免疫营养 5–7 天显著降低了感染性并发症发生率（OR 0.52，95% CI 0.38–0.71，P

另一项 Meta 分析（AMSTAR II 11/16），纳入了 35 项研究、3692 例胃肠癌手术患者，结果显示免疫营养干预显著降低了并发症发生率（RR 0.79，95% CI 0.70–0.88，P

另外还有两项最新的 Meta 分析可供参考。其中一项纳入了 37 项研究，共 3793 例患者（22 项术前研究、11 项围手术期研究、9 项术后研究，以及 4 项采用多种方案的研究）（AMSTAR II 评分 11/16）。主要结局显示，免疫营养可降低术后感染性并发症（RR 0.58，95% CI 0.47–0.72）。亚组分析表明，这一作用仅在术前和围手术期给予免疫营养的研究中显著，并且在包括上消化道癌、结直肠癌以及“混合胃肠道”癌症患者的试验中同样显著。其获益与营养状态无关。合并分析显示，免疫营养降低了手术部位感染（OR 0.65，95% CI 0.52–0.81）、吻合口瘘（OR 0.67，95% CI 0.47–0.93），并使住院时间缩短了 –1.94 天（95% CI –3 至 –0.87）。

另一项 Meta 分析纳入了 48 项研究，共 4825 例患者：其中 19 项涉及上消化道癌，9 项涉及下消化道癌，8 项为混合癌种，12 项为头颈部癌症（AMSTAR II 评分 11/16）。结果显示，免疫营养可减少总体术后并发症（RR 0.78，95% CI 0.66–0.93）和感染性并发症（RR 0.71，95% CI 0.61–0.82），相较于标准营养治疗具有优势。

在不同类型肿瘤中，对于混合腹部癌手术，一项纳入 61 项 RCT 的 Meta 分析显示，免疫营养可显著降低术后感染性并发症、伤口感染、呼吸道感染、泌尿道感染以及吻合口瘘的发生率。

然而，三项 Meta 分析（分别纳入 6、7 和 10 项高质量 RCT，涉及患者数为 320、604 和 1052 例）表明，在接受食管切除术的患者中，免疫营养并未显示临床获益。

三项 Meta 分析显示，胃切除术后患者的并发症发生率显著降低。术前应用免疫营养在胃切除患者中可带来显著获益，包括减少手术部位感染、感染性并发症、缩短住院时间及降低费用。

对于接受肝切除的患者，两项 Meta 分析（分别纳入 8 项前瞻性 RCT，共 805 例患者，以及 9 项前瞻性 RCT，共 966 例患者）显示，应用含 ω-3 脂肪酸的饮食可显著降低总体并发症、感染性并发症、伤口感染，并缩短住院时间。另一项纳入 11 项研究、1084 例患者的 Meta 分析发现，免疫营养显著降低了肝切除手术的伤口感染率和住院时间。

在胰腺切除患者中，三项 Meta 分析（4 项 RCT 共 299 例患者，6 项 RCT 共 366 例患者，10 项 RCT 共 574 例患者）同样显示，免疫营养可显著降低感染性并发症并缩短住院时间。

对于接受结直肠切除术的患者，一项纳入 3,375 例患者的大型前瞻性队列研究，在使用倾向评分匹配作为对照时也观察到，当患者在住院期间每天三次服用免疫营养 ONS（持续 5 天）时，住院时间显著缩短。

微创手术 – ERAS
一项近期的 Meta 分析纳入了 9 项 RCT，研究免疫营养在腹腔镜与开腹结直肠手术中的应用。该分析共纳入 1,199 名患者（免疫营养组 592 例，对照组 592 例）。其中，55.3%（655/1,184）为开腹结直肠手术，44.7%（529/1,184）为腹腔镜结直肠手术。免疫营养在开腹手术组显著降低了伤口感染风险（RR 0.48，95% CI 0.32–0.72，P = 0.0005），在包含开腹和腹腔镜手术的研究中同样显示出显著降低风险的作用（RR 0.33，95% CI 0.15–0.76，P = 0.008）。在开腹手术组中，免疫营养还与显著缩短的住院时间相关。

仅有少数 RCT 在 ERAS 项目中评估了结直肠切除患者免疫营养与标准饮食的比较。在 SONVI 多中心试验中，264 名患者被随机分配至干预组或对照组，干预从术前 7 天开始持续至术后 5 天。结果显示，干预组的感染性并发症显著减少（23.8% vs. 10.7%，P = 0.0007）。在感染性并发症中，伤口感染的差异尤为显著（16.4% vs. 5.7%，P = 0.0008）。然而，在另一项 RCT 中，对于营养状态正常的 ERAS 结直肠手术患者，术后 5 天的免疫营养使用未观察到获益。

总体而言，对众多 Meta 分析中试验的严格审查显示，在干预的时机和持续时间方面存在一定异质性。这也是为什么目前对围手术期免疫营养的推荐等级为 B 的原因。未来需根据 ERAS 方案开展更多研究。

微生物群的调节
通过使用益生菌或合生元（益生菌与益生元的结合）调节微生物群，可以通过对肠道屏障和局部免疫防御机制的有益作用来降低术后感染率。这一效果已在若干前瞻性随机安慰剂对照临床试验和 Meta 分析中得到证实，特别是在胰腺切除、肝切除、大肠切除、胃切除等大型消化系统手术后，同时也在 ICU 创伤患者中显示出潜在益处。

一项纳入 13 项 RCT、共 962 名患者的 Meta 分析发现，在择期手术患者中使用益生菌和合生元可显著降低脓毒症并发症的发生率。另一项纳入 5 项研究、281 名创伤患者的 Meta 分析显示，在降低医院获得性感染（P = 0.02）、呼吸机相关性肺炎发生率（三项研究，P = 0.01）以及 ICU 住院时间（两项研究，P = 0.001）方面具有显著获益。然而，在死亡率方面未观察到差异，主要由于研究间存在较高的异质性。

在神经外科患者中，一项研究显示，使用富含谷氨酰胺和益生菌的管饲在降低感染性并发症和 ICU 住院时间方面具有显著益处。另一项纳入 34 项前瞻性 RCT、涉及 2,723 名患者和腹部手术（结直肠、上消化道、肝胰胆及肝移植）的 Meta 分析证实，益生菌和合生元具有良好的耐受性且无不良事件。围手术期使用益生菌和合生元可降低感染性并发症，相较于对照组，合生元的效果更为显著。仅合生元能显著缩短住院时间，而益生菌单独使用未显示类似作用。死亡率和非感染性并发症无差异。

在结直肠手术后，研究显示肺炎发生率显著降低（2.4% vs. 11.3%，P = 0.029）、切口感染显著降低（7.1% vs. 20.0%，P = 0.020），以及吻合口瘘显著减少（1.2% vs. 8.8%，P = 0.031）。同样，在胰腺、肝胆切除及肝移植术后，感染发生率也有所下降。在近期高质量的前瞻性研究中，接受肝移植候补名单管理的患者若使用合生元（主要含乳酸杆菌和双歧杆菌），其感染率和在术后 30 天及 90 天时的胆红素和转氨酶水平均显著低于对照组（4.8% vs. 34.8%）。

在结直肠癌转移的肝切除患者中，围手术期使用益生菌也显著降低了感染并发症和血浆内毒素水平，与对照组相比，抗生素使用时长更短，住院时间更短。在胆管癌肝胆切除患者中同样观察到了类似结果。

另一方面，一项非随机研究发现，在肝切除患者中，使用丁酸梭菌联合益生元与对照组相比，在手术部位感染方面无显著差异。由于现有研究在治疗起始时间、疗程、菌种组成及给药途径等方面存在高度异质性，目前很难给出普遍推荐，尤其是有一项针对重症胰腺炎患者的大型多中心研究显示死亡率增加。然而，该研究是唯一报告不良结果的研究，并且因首次在重症患者中使用高浓度合生元组合而受到批评。

另一项限制因素是，在临床试验中经过验证的有效合生元制剂数量非常有限。哪种类型的益生菌最有效仍不清楚，该领域亟需进一步设计完善的临床研究。