专家简介
Arthur van Zanten教授
荷兰Gelderse Vallei医院
重症医学科和研究部主任
荷兰瓦赫宁根大学 营养和代谢应激学特聘教授
《荷兰重症医学杂志》总编辑、Clinic Nutrition杂志副主编、Lancet、Am J Resp、Crit Care Med、 Crit Care、Intensive Care Med等杂志审稿人。
导读
2023年，在重症患者早期营养方面，连续发表了多项大样本研究，包括：Lancet Respiratory发表的NUTRIREA-3研究 、Lancet发表的Effort Protein研究以及Critical Care杂志发表的FRANS研究。这些研究，有的支持主流学术观点，有的似乎对主流观点提出了挑战。如何解读这些研究？这些研究会改变临床实践吗？
对近期发表的三项临床研究进行了剖析解读，指出这三项研究的主要问题，是研究组在24-48小时内即实现了热卡/ 蛋白达标，过于激进，这并不符合目前指南推荐的“循序渐进式”的给予方案，所以研究并未挑战主流学术观点，反而是支持目前指南的推荐：重症患者应该争取48小时内启动肠内营养、从小剂量开始、逐步提高热量和蛋白供给，在5-7天达到70%目标量（公式计算法）、或者100%目标量（间接测热法）。
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从重症患者应激期的代谢特点出发，解释了为何“热卡和蛋白的供给应该从小剂量开始，4-5天后达到目标量即可”：
由于重症患者急性应激期分解代谢活跃、合成代谢抵抗、机体自噬和蛋白稳态等原因，早期24-48小时给予过多的热卡和蛋白质，不仅无法被机体有效利用，反而会带来不利影响；在4-5天后，机体的应激状态逐步缓解，内源性产生的热卡下降，机体对于蛋白质的利用能力增加，可以增加热卡和蛋白的供给。如果使用间接测热法测定目标量，可以给予100%目标热卡；如果使用公式法计算热卡目标，可以达到70%-80%目标热卡。
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提出了重症患者个体化营养治疗的思路，可能的个体化监测指标、以及在这方面的初步探索。
Arthur van Zanten教授的演讲逻辑清晰、表达流畅，临床研究和基础理论的结合非常精彩，欢迎您收看！
演讲内容（上）
大家好！我是Arthur van Zanten，是荷兰的一名ICU医生，在荷兰埃德的Gelderse Vallei医院重症医学科工作，同时我也是荷兰瓦赫宁根大学的教授。瓦赫宁根大学是全球人类营养和健康研究领域的领先大学之一。我们尝试将科研工作与日常临床实践结合起来。
Effort protein
现在，让我们先从Dr. Heyland 团队开展的Effort protein 研究开始。这个研究旨在探究高剂量的蛋白摄入对危重症患者临床结局的影响。
该研究在2018年1月至2021年12月期间，招募了来自16个国家，85个ICU的1329例患者。这是一个随机对照研究，患者被随机分配到高剂量蛋白质组（≥2.2g/kg/d）或常规蛋白质组（≤1.2g/kg/d）。这项研究的主要终点是60天内存活且出ICU的时间。
现在，让我们来看看主要的终点指标：
这是主要结局指标，60天内存活且出ICU的时间，结果没有差异。高蛋白质摄入组（≥2.2g/kg/d）和低蛋白质摄入组（≤1.2g/kg/d）之间没有差异。
然而，在本研究的亚组分析中，他们发现存在急性肾损伤（AKI 1-3级）或SOFA评分较高（≥9分）的情况下，高剂量蛋白质组的患者60天死亡率更高。
因此，这个研究表明高蛋白（≥2.2g/kg/d）摄入有害。
那么,为什么会这样?
我们需要看看入ICU后第1周营养治疗过程的细节:
这里，你可以看到这些患者蛋白质摄入的情况。我们看到红色柱状图是常规蛋白质摄入组，白色柱状图是高剂量蛋白质摄入组; 绿线是我根据 ESPEN指南的推荐所画的线。
我们说，必须逐步达到目标量，意味着你必须达到1.3g/kg/d的蛋白质目标量，但要在一段时间内达到。你需要在Day4达到100%的蛋白质目标量或1.3g/kg/d。
你可以看到两组，都在Day1和Day2的时候，迅速达到很高的蛋白质目标量。特别是在高剂量蛋白摄入组，有些患者在Day2的蛋白质摄入量就超过2g以上。
那么我们能从Effort protein 研究中学到什么呢？
我认为这些结果是支持目前ESPEN 指南的推荐，即1.3g/kg/d。
Nutrirea-3
现在，让我们来看看下一个研究，由Jean Reignier 开展的 Nutrirea-3研究。
这是一项实效性、多中心、开放标签的平行随机对照试验，在法国61个ICU开展。
研究对象是正在接受有创机械通气、且使用血管升压药治疗的休克患者，SOFA评分中位数是10（8-13），SAPS II 评分中位数分别为60（48-74，研究组）和61（48-74，对照组）。
3044名患者，随机分为两组：低热卡、低蛋白的早期肠内营养组（6kcal/kg/d, 0.2-0.4g/kg/d)和标准热卡、标准蛋白的早期肠内营养组（25kcal/kg/d, 1.3g/kg/d)。肠内营养以恒定速度在24小时内持续输注，在第一天就达到热卡和蛋白目标。
现在，让我们来看看这项研究的结果并对些数据做一些解读：
首先，90天死亡率没有差异，因此第一周的高或低的热卡和蛋白摄入对90天死亡率没有影响。可以转出ICU的时间这一指标，存在1天的差距。
在次要结局指标上，低热卡喂养组 呕吐、腹泻、肠缺血或肝功能障碍的发生率较低，这表明更多的喂养可能会有害。
因此，这项研究的结论是：“早期限制热卡和蛋白质摄入可以改善临床结局”。
但这不是真的！
为什么？让我们再来看看这项研究的细节：
这是患者的热卡摄入情况，包括非营养性热卡（如丙泊酚、葡萄糖和枸橼酸）和总热卡以及蛋白质摄入。
现在，让我们先看看总热卡摄入情况。
我根据ESPEN推荐的70%热卡摄入目标量绘制了一条绿线，当无法使用间接测热法时，利用估算公式计算，如Harris-Benedict或25kcal/kg/d。
你可以看到标准喂养组（白色条）的患者，在第1、2、3天的热卡摄入量迅速增加，远远超过指南推荐量。
标准喂养组的蛋白质摄入也同样这样，在ICU的前几天蛋白质摄入量迅速增加。
那么，我们可以从Nutrirea-3 试验中学到什么呢？
我认为标准治疗组早期热卡和蛋白质过度喂养，低热卡和蛋白质摄入没有更好。在危重症疾病早期，高热卡和高蛋白摄入有害。
Frans 观察性研究
现在，让我们来看看第三个研究：Frans 观察性研究。
该研究的目的是描述ICU内的营养实践，并评估入ICU前48小时内的早期营养支持与28天死亡率的关系。
这项研究，于2015年在法国和比利时的26个ICU开展，连续3个月，所以是8年前的研究。纳入标准为预计住ICU至少3天的成年患者，连续收集入ICU前10天的数据，在Day28的时候评估死亡情况。
如果我们查看这个研究的细节，会发现早期营养治疗无论是肠内还是肠外，对通气时间、无通气时间、住ICU时间和死亡率都是没有好处的。
这里看起来，早期肠外营养甚至比早期肠内营养要好。
为什么会这样呢？
这个结果与其他研究是矛盾，(其他研究)认为早期肠内营养可以维护肠道免疫，而早期肠外营养可能会导致过度喂养和更多的感染。
如果我们仔细看这个研究的结果：
这个研究约有1200例患者，大约60%实施早期营养支持，其中早期肠内营养（EN）患者500多例，肠外营养（PN）患者200多例。
在单因素分析中，早期营养治疗与死亡率增加有关，28天死亡率的粗OR值（未校正）为1.69。在多因素分析中，校正后的OR值为1.05，因此死亡风险增加了5%。
令人惊讶的是，亚组分析提示这种关联在年龄小于65岁或更低SOFA评分的病人中更强，早期EN与死亡率增加有关，而早期PN不增加死亡率，这个结果很奇怪并且难以理解。
之后，瑞士的Mette Berger 和以色列的Pierre Singer 在《Critical Care》上发表了述评。
Pierre Singer 是ESPEN指南的主席，他仔细看完这篇文章之后说，我们必须仔细解读这个研究的细节。
他们发现早期喂养组，包括很多第二天已经接受全速喂养的患者，非常早的时候就摄入大量的热卡和蛋白质。（绿色曲线）
Frans研究这个结果的原因可能是“给的太多，太早”！这个研究是在2015年开展的，仍然在之前指南的管理下。
众所周知，ESPEN指南发表在2019年，在指南中我们强调在一段时间内逐渐达到目标量。但在ESPEN指南发表之前，我们是非常激进地喂养我们的病人，我们会每隔6小时加量一次，可能会在24小时内达到最终的热卡和蛋白目标量。
这会导致高血糖，这会导致喂养不耐受，包括高胃残余量（GRV）和各种各样的问题。
但我们现在很少在循序渐进的策略下看到（这些）。
那么从三个研究中我们可以学到什么呢？
在危重症疾病早期，24-48小时内迅速增加热卡和蛋白质摄入、以达到全速喂养目标量是有害的，这样的方式与ESPEN指南强调逐步达标不一致。
因此，我认为这些研究不是在反对指南，而只是支持指南中关于早期肠内营养专业化。
本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症 ICU.CN立场。
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