2026 KDIGO 急性肾损伤指南发布

近期，全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《急性肾损伤（AKI）与急性肾脏病（AKD）临床实践指南》的公开审查草案。

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KDIGO 2026急性肾损伤(AKI)和急性肾脏病(AKD)临床实践指南.pdf

下分六大部份对指南进行核心解读

 

一. AKI与AKD的定义

 

新版指南最重要的更新是将肾脏损伤标志物纳入AKI定义，实现了从单一 「功能」 评估向 「功能或结构」 综合评估的转变。

1. AKI 新定义（实践要点 1.1.1 & 表 1）：

AKI 被定义为在 7 天内发生的一种或多种肾功能或结构异常。

表 1 儿童和成人AKI诊断标准如下

（满足以下任一条件即可诊断）

2. AKI 分期（实践要点 1.2.1 & 表 2）：

新版分期表将 AKI 分为功能分期（C1-C3，基于 SCr）和尿量分期（U1-U3），并新增了肾损伤标志物分期（B1 阳性，B0 阴性）。

表 2  AKI严重程度分期系统

C1-C3 是基于血清肌酐（SCr）进行 AKI 严重程度分级；

U1-U3 是基于尿量进行 AKI 的严重程度分级；

B0/B1 是基于是否存在肾损伤生物标志物进行 AKI 分级。

3. 强调 AKI 的持续性（实践要点 1.2.2& 表 3）：

基于血清肌酐或胱抑素 C 升高或尿量减少持续时间 ≤48 小时与 >48 小时，将 AKI 分为一过性与持续性。

表 3  一过性和持续性AKI的定义

4. 引入 「急性肾脏病（AKD）」 概念（实践要点 1.3.1& 表 4）：

AKD 的定义为肾脏功能或结构异常持续时间 ≤3 个月。它涵盖了 AKI，也包括了不满足 AKI 标准但 GFR 持续 <60 mL/min/1.73m² 或 eGFR 下降 ≥35 mL/min/1.73m² 等情况。

这填补了 AKI 与慢性肾脏病（CKD）之间的 「灰色地带」，强调了在这一窗口期进行干预的重要性。

表 4  AKD诊断标准

 (以下任何一项或多项，持续时间 ≤3 个月)

* GFR <60 mL/min/1.73 m² 不适用于 2 岁以下的儿童。

5. AKI 和 AKD 的恢复（实践要点 1.4.1& 表 5）：

明确定义了 AKI 和 AKD 的完全恢复和部分恢复的标准，为临床预后判断和随访提供了量化标准。

表 5  AKI和AKD恢复标准

1. 风险预测模型

🔸建议使用经过外部验证的临床风险模型（如心脏手术的 Mehta 评分、非心脏手术的 SPARK 评分）来识别 AKI 高风险人群（2C）。

🔸推荐使用经过外部验证的临床风险模型来识别有肾脏替代治疗（RRT）风险的人群，以辅助医患共同决策（1C）。

🔸建议不要在常规临床实践中使用孤立的、基于肌酐的电子警报，除非有系统性的应对策略（1B）。

2. 肾功能检测与 AKI 风险分层生物标志物

🔸对于血容量正常或过多的 1 期或 2 期 AKI 成人患者（2C）和儿童患者（2B），建议使用呋塞米负荷试验（FST）来评估早期 AKI 患者进展为 3 期 AKI（包括需要 RRT）的风险。

🔸建议使用经临床验证的肾小管应激或损伤生物标志物（如尿 [TIMP-2]*[IGFBP7]、尿 NGAL）来早期识别中重度 AKI 风险，以指导实施肾脏保护策略（成人 2B，儿童 2C）。

3. AKI 病因检测与诊断评估

🔸建议使用尿沉渣镜检作为 AKI 病因诊断的一部分（2D），特别是病因不明或怀疑肾实质病变时。

泥褐色颗粒管型和肾小管上皮细胞有助于鉴别急性肾小管损伤（ATI）与血流动力学介导的 AKI。

🔸建议仅在特定临床情况下，使用尿钠排泄分数（FeNa）和尿素排泄分数（FeUrea）来区分血流动力学介导（肾前性）AKI 与 ATI，且仅限于部分患有 AKI 的儿童和成人，但临床应用价值有限。

🔸建议在肝硬化相关 AKI 中，将 FeNa 或 NGAL 作为辅助手段，以区分肝肾综合征（HRS）与 ATI。

1. 液体管理

建议使用晶体液而非胶体液（白蛋白、明胶等）进行初始容量复苏（1B）。

使用平衡晶体液（如林格氏液）优于 0.9% 生理盐水，以降低 AKI 风险（1B）。

2. 血流动力学管理

🔸建议将平均动脉压（MAP）维持在 65 mmHg 以上作为指导液体和血管加压药使用的指标（2C）。对于慢性高血压患者，可能目标更高。

🔸不建议使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（1A）。

🔸推荐在生物标志物或临床因素识别的高风险外科手术患者中，实施多组分肾脏保护策略（优化血流动力学、停用肾毒性药物、监测血糖等）（1B，图 1）。

图 1  AKI预防和管理的多成分肾脏保护策略

3. 特定病因的处理

🔸对于非晚期 CKD 且接受心脏手术的成人患者，建议使用预防性静脉注射氨基酸来预防 AKI（2A）；

接受心脏手术且未使用丙泊酚麻醉的高危患者，建议采用远程缺血预处理（RIPC）预防 AKI（成人 2B，儿童 2D）。

🔸推荐对肝肾综合征（HRS）相关性 AKI 的成人使用血管收缩剂治疗（首选特利加压素或去甲肾上腺素，次选米多君联合奥曲肽）（1C）。

🔸推荐对肿瘤溶解综合征（TLS）高风险的儿童和成人应静脉使用晶体液进行容量扩充，但无需进行尿液碱化，排除禁忌后可使用尿酸酶而非别嘌呤醇或非布司他（1B）。

🔸推荐对新生儿重度围产期窒息使用单剂量茶碱以预防 AKI（1A）。

🔸对于患有低复杂度心脏病变且无肺动脉高压或右心室功能障碍体征、需接受体外循环手术的儿童，不建议常规使用吸入一氧化氮来预防心脏手术相关 AKI（1C）。

1. 药物分类

可能引起 AKI 的药物分为四类：

🔸无功能障碍也无损伤（如甲氧苄啶、西咪替丁）；

🔸有功能障碍但无损伤（如 RASi）；

🔸有损伤但无功能障碍（如氨基糖苷类、阿昔洛韦、血管内皮生长因子拮抗剂）；

🔸有功能障碍又有损伤（如 NSAIDs）。

2. 药物与肾毒性物质的管理

🔸建议采用多模式方法进行药物与肾毒性物质管理，包括治疗药物监测、药物相互作用监测、避免不必要的肾毒性药物等（1C）。

🔸推荐在急性疾病可能导致容量耗竭时，暂时停用特定药物（如 RASi、利尿剂、二甲双胍、NSAIDs 等），以预防因低血容量引起的 AKI（2D）。但同时需明确告知何时恢复用药。

3. 对比剂相关 AKI（CA-AKI）

🔸推荐对高危成人，在围手术期预防性使用 0.9% 氯化钠溶液进行容量扩充，而非低渗溶液（如 0.45% 氯化钠溶液）或碳酸氢钠（1B）。

🔸不推荐在含碘造影剂进行检查前常规停用 RASi（2C）。

1. RRT 启动时机：推荐在成人 AKI 患者中，采用延迟启动 RRT 策略，而非早期（预防性）启动（1C）。

2. RRT 模式选择：建议对血流动力学不稳定的危重成人，使用持续性 RRT（CRRT）或急性腹膜透析（PD），而非传统间歇性 RRT（IRRT）（2C）。

3. RRT 剂量与抗凝：

🔸建议以 20-25 mL/kg/h 进行溶质清除，而非更高剂量（1B）。

🔸推荐接受 CRRT 且无枸橼酸盐禁忌证的儿童和成人患者，使用局部枸橼酸抗凝（RCA）抗凝而非肝素（1B）。

1. 系统性随访：推荐对 AKI/AKD 后的儿童和成人进行协调的、个体化的随访（1B）。随访应包括血压、容量状态、药物、肾功能和蛋白尿评估。

2. 药物管理：推荐在无禁忌症的情况下，在成人中开始或恢复使用 RASi，应遵循循证指南的适应证（成人 1B；儿童 1D）。

3. 结局评估：建议在 AKI/AKD 发生 3 个月后评估肾功能和肾损伤标志物，以评估肾损伤是否已恢复，以及 CKD 是否新发或加重。