患者选择——选对患者，比技术本身更重要

教授导读

在ECMO领域，有一句被反复引用的话：

正确的患者、正确的时机、正确的团队。

对于VA-ECMO而言，真正决定患者最终能否存活的，并不是置管是否成功，也不是机器是否正常运转，而是在启动之前是否做出了正确的患者选择。

大量ELSO Registry数据显示，VA-ECMO院内生存率约为40%～50%，不同疾病之间差异明显。决定预后的首要因素并非ECMO技术本身，而是患者是否仍具有可逆性、是否存在明确的桥接目标，以及是否在不可逆器官损伤发生之前启动ECMO。

因此，作为重症医学医生，面对每一例循环衰竭患者，都应首先回答三个问题：

患者还有没有救？

ECMO能不能改变结局？

现在是不是最佳启动时机？

这三个问题，构成了VA-ECMO患者选择的核心。

一、VA-ECMO患者选择的核心原则

最新版ELSO指南强调，VA-ECMO并不是治疗所有心源性休克，而是用于存在可逆性循环衰竭或具有明确桥接目标的患者。

因此，在决定是否启动VA-ECMO之前，应同时满足以下四项原则：

一句话概括：VA-ECMO救的是“还有恢复机会的患者”，而不是“所有休克患者”。

二、VA-ECMO适合哪些患者？

ELSO建议首先判断疾病是否属于可逆性循环衰竭（Reversible Circulatory Failure）。目前最常见的适应疾病包括：

这些疾病虽然病情危重，但共同特点都是：

循环功能严重衰竭，但疾病本身仍具有恢复或替代治疗的可能。

三、哪些患者最容易从VA-ECMO获益？

ICU临床实践发现，以下患者通常获益最大：

🌰（一）年轻患者

年轻患者器官储备功能较好，对低灌注和炎症反应的耐受能力更强，恢复机会明显高于高龄患者。

需要强调的是：年龄不是绝对禁忌症，而是综合评估的重要因素。

🌰（二）病程较短

循环衰竭持续时间越短，组织缺血越轻，器官恢复机会越大。

典型流程如下：

症状出现 → 心源性休克 → 及时识别 → 尽早建立VA-ECMO → 组织灌注恢复 → 器官功能恢复 → 原发病治疗 → 成功撤机

如果患者已经持续低灌注数小时甚至十余小时，虽然ECMO可以恢复血压，但往往无法逆转不可逆器官损伤。

🌰（三）乳酸仍具有下降潜力

乳酸不仅反映组织缺氧，也反映复苏效果。

ELSO强调应动态观察乳酸变化，而不是只看单次数值。

例如：乳酸持续升高 → 提示组织灌注仍不足 → 应重新评估ECMO Flow、容量状态及原发病控制

乳酸逐渐下降 → 提示组织灌注恢复 → ECMO支持有效

因此：趋势比绝对值更重要。

🌰（四）尚未发生不可逆脑损伤

如果已经明确存在严重不可逆脑损伤，即使循环恢复，也难以获得真正获益。

因此，在启动VA-ECMO前，应尽可能评估：

• 是否存在长时间无灌注

• 是否存在固定散大的瞳孔

• 是否存在严重脑出血

• 是否已有明确不可逆神经系统损害

四、VA-ECMO患者选择应遵循“三个判断”

面对每一例患者，我更习惯按照以下三个问题快速决策。

❓第一问：患者是否真的需要ECMO？

如果经过充分液体复苏、血管活性药物、正性肌力药物及机械通气后，仍存在持续低灌注，则应考虑VA-ECMO。

判断流程如下：循环衰竭持续存在 → 血压无法维持 → 心输出量持续下降 → 乳酸持续升高 → 器官灌注恶化 → 常规治疗失败 → 考虑VA-ECMO

❓第二问：患者是否还有恢复机会？

这是最关键的问题。

需要明确：原发病是否可逆 → 是否能够接受PCI、手术、移植或VAD → 是否存在恢复希望

如果答案均为否，则VA-ECMO往往不能真正改善结局。

❓第三问：现在是不是最佳启动时机？❓

很多患者并不是“不适合ECMO”，而是启动太晚。

理想流程应为：识别心源性休克 → 强化药物治疗 → 判断治疗失败 → ECMO团队启动 → 完成置管 → 尽早恢复组织灌注

而不是：持续加大升压药 → 多器官衰竭 → 乳酸极度升高 → 心脏骤停 → 被动启动ECMO

五、ICU床旁如何快速判断患者是否适合VA-ECMO？

临床上建议同时关注以下五个方面。

只有将这五部分结合起来，才能真正完成VA-ECMO患者选择。

六、患者选择不是一次决策，而是动态评估

很多医生认为：”今天不上ECMO，以后也不用上。”

实际上并非如此。

患者病情可能快速变化。

例如：心源性休克 → 药物治疗暂时稳定 → 数小时后循环再次恶化 → 满足ECMO启动条件

也可能：暴发性心肌炎 → ECMO支持后心功能恢复 → 开始撤机评估

因此：患者选择贯穿整个治疗过程，而不是启动前的一次判断。

七、患者选择的核心思维

真正成熟的ECMO团队，不会只关注”能不能上ECMO”，而是始终围绕以下逻辑思考：

明确原发病 → 判断疾病是否可逆 → 判断循环是否真正衰竭 → 判断常规治疗是否失败 → 判断是否存在桥接目标 → 判断是否存在不可逆损伤 → 决定是否启动VA-ECMO

这也是现代ELSO指南倡导的决策模式。

ICU临床要点

✅ VA-ECMO患者选择的前提是存在危及生命的循环衰竭，同时原发疾病具有可逆性或明确桥接目标。

✅ 患者选择应综合评估循环状态、组织灌注、心功能、原发疾病及器官功能，不能仅依据血压或LVEF决定。

✅ 启动过晚是影响VA-ECMO预后的重要原因，应在不可逆器官损伤发生前完成决策。

✅ 乳酸、尿量、ScvO₂及超声心动图是床旁动态评估的重要指标，应连续观察变化趋势。

✅ ECMO不是终点，而是帮助患者跨越危重阶段、等待恢复或进一步治疗的重要桥梁。

本章小结

VA-ECMO患者选择是整个治疗流程中最关键的一步。真正适合接受VA-ECMO的患者，应具备危及生命的循环衰竭、可逆性病因或明确桥接目标，并且尚未发生不可逆器官损伤。临床决策不能仅依赖单一指标，而应结合血流动力学、组织灌注、超声心功能、原发疾病及器官功能进行综合判断。牢记一句话：选对患者，比成功建立ECMO更重要。