成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识精粹

参考文献:中国医师协会神经内科分会癫痫专委会. 成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2018,45(1):1-4.
中华医学会神经病学分会神经重症协作组.惊厥性癫痫持续状态监护与治疗 ( 成人) 中国专家共识 [J]. 中华神经科杂志 2014,47(9):661-666.

成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 

癫痫持续状态( status epilepticus,SE ) 是严重的神经科急症,其中全面性惊厥性癫痫持续状态( generalized convulsive status epilepticus,GCSE ) 具有潜在致死性,如何采取有效手段迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死亡率和改善预后的关键。

定义:每次全身性强直- 阵挛( generalized tonic -clonic seizure,GTC) 发作持续 5 min 以上,或2次以上发作,发作间期意识未能完全恢复。不区分原发性或继发性GTC。

GCSE 可分为3 个阶段:

GTC 发作超过5 min,为第一阶段GCSE,启动初始治疗,最迟至发作后20 min 评估治疗有无明显反应;

发作后20 ~ 40 min 属于第二阶段GCSE,开始二线治疗;

发作后大于40 min 进入第三阶段GCSE,属难治性癫痫持续状态( refractory SE,RSE) ,转入重症监护病房进行三线治疗。

超级难治性癫痫持续状态( super -RSE ) :  当麻醉药物治疗SE 超过24 h,临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时( 包括维持麻醉剂或减量过程中) ,定义为super-RSE。

终止成人GCSE 的建议流程:

观察期(0-5min):

  • 生命体征监测
  • 鼻导管或面罩吸氧
  • 静脉通路建立
  • 血糖、血常规、血生化、动脉血气分析
  • 血、尿药物浓度或毒物筛查

第一阶段GCSE 的初始治疗(5-20min):

  • 有静脉通路:静脉注射地西泮,常规剂量 5~10 mg,如有必要可以重复 10 mg,最大速度 5 mg/min
  • 无静脉通路:肌肉注射咪达唑仑,常规剂量 10 mg

对于GCSE 成人患者的初始治疗,肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮( 不论是否后续苯妥英钠) 和静注苯巴比妥均能有效终止发作( A 级证据) ; 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。

未建立静脉通路情况下,肌注咪达唑仑的有效性优于静注劳拉西泮( A 级证据) ; 当发作持续时间大于10 min时,静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠( A级证据) 。

建议: 由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂,苯妥英钠注射剂也获取困难。初始治疗首选静注10 mg地西泮( 2 ~ 5 mg / min ) ,10 ~ 20 min 内可酌情重复一次,或肌注10 mg 咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时,优先选择肌注咪达唑仑。

第二阶段GCSE 的治疗:

如发作未能终止,启动第二阶段静脉治疗

  • 丙戊酸钠:15~45 mg/kg[<6 mg/(kg.min)] 推注,给药时间 5 min
  • 苯巴比妥:15~20 mg/kg(50~100 mg/min)
  • 苯妥英钠:18 mg/kg(<50 mg/min)
  • 左乙拉西坦:1000~3000 mg

当苯二氮卓类药物的初始治疗失败后,可选择其他AEDs 治疗。建议: 初始苯二氮卓类药物治疗失败后,可选择丙戊酸15 ~ 45 mg / kg[< 6 mg / ( kg·min) ]静脉推注后续1 ~ 2 mg / ( kg·h ) 静脉泵注,或苯巴比妥15 ~ 20 mg / kg ( 50 ~ 100 mg / min ) 静脉注射,或苯妥英钠18 mg / kg ( < 50 mg / min ) 或左乙拉西坦1000 ~ 3000 mg 静脉注射。

第三阶段RSE 的治疗:

转入 ICU,气管插管/机械通气,持续脑电监测,静脉给药终止难治性 SE

  • 丙泊酚:2 mg/kg 负荷静注,可追加 1~2 mg/kg 直至发作控制,然后 1~10 mg/(kg.h) 维持(注意:持续应用可能导致丙泊酚输注综合征)
  • 咪达唑仑:0.2 mg/kg 负荷静注,后持续静脉泵注 [0.05~0.4 mg/(kg.h)]

大约三分之一的GCSE 患者将进入RSE。此时,需转入重症监护病房,立即静脉输注麻醉药物,以持续脑电图监测呈现爆发- 抑制模式或电静息为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护,防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。

该阶段主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和静脉输注戊巴比妥。咪达唑仑较难实现脑电图的爆发- 抑制模式,异丙酚则可能产生输注综合征,戊巴比妥心血管不良反应较大且国内难以获得。优先选取哪种方案,目前尚缺乏高质量的RCT 研究证据。

建议: 咪达唑仑[0 . 2 mg / kg 负荷量静注,后续持续静脉泵注0 . 05 ~ 0 . 40 mg / ( kg·h ) ],或者丙泊酚[2 mg / kg 负荷量静注,追加1 ~ 2 mg / kg 直至发作控制,后续持续静脉泵注1 ~ 10 mg / ( kg·h) 。]

super-RSE 的治疗:

选择以下手段(可联合)

  • 静脉用氯胺酮
  • 电休克
  • 低温
  • 生酮饮食

对于super -RSE 的治疗,尚处于临床探索阶段,多为小规模回顾性观察研究。可能有效的手段包括: 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。

建议: 权衡利弊后,谨慎使用。

终止GCSE 后的处理:

  • 初始治疗或第二阶段治疗终止发作后,建议立即予以同种或同类药物肌肉注射或口服过渡治疗,如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等;注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 (5~7 个半衰期 ),在此期间,静脉药物至少持续 24 h。
  • 当第三阶段治疗终止发作后,建议持续脑电监测直至痫样放电停止 24~48 h,静脉用药至少持续 24~48 h,方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物

终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后,建议立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗,如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等; 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度( 5 ~ 7 个半衰期) ,在此期间,静脉药物至少持续24 h。

当第三阶段治疗终止RSE 后,建议持续脑电监测直至痫样放电停止24 ~ 48 h,静脉用药至少持续24 ~48 h,方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。

成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识精粹

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