重症患者腹内高压监测与管理专家共识 2020

最后更新: 第一版 2021年
制定机构: 中国腹腔重症协作组
中华消化外科杂志,2020,19(10):1030-1037.
适用范围: 中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究,针对 重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议

重症患者腹内高压监测与管理专家共识(2020版)

 

1、重症患者正常腹内压是多少?
推荐意见1:ICU重症患者腹内压一般为5~7 mmHg。[推荐强度:(8.75±1.19)分]
2、哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高?
临床上多种情况可以导致腹内压升高,见表1。
重症患者腹内高压监测与管理专家共识 2020
重症患者腹内高压监测与管理专家共识 2020

推荐意见2:腹腔是一个封闭的空间,腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高,临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等[3-5]。[推荐强度:(8.92±0.83)分]

3、腹内高压如何分级?
推荐意见3:根据腹内压高低,目前腹内高压严重程度分为4级:
Ⅰ级腹内压12~15mmHg;
Ⅱ级腹内压16~20mmHg;
Ⅲ级腹内压 21~25 mmHg;
Ⅳ级腹内压>25 mmHg。
[推荐强度:(8.96±1.23)分]
4、临床如何测量腹内压?
推荐意见4:测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等,建议采用经膀胱测压反映腹内压。[推荐强度:(8.83±1.01)分]
5、0.9%氯化钠溶液注射量>25 mL对膀胱压测量的影响
推荐意见5:测量膀胱内压力时,建议注入≤25 mL的0.9%氯化钠溶液。[推荐强度:(8.38±0.82)分]
6、测膀胱压时对体位的要求
推荐意见6:在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲。[推荐强度:(8.54±1.35)分]
7、床头抬高30°时(相对平卧位)对腹内压的影响
推荐意见7:当床头抬高30°时腹内压将增加1.5~5.2 mmHg,临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响,建议Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高[11-12]。[推荐强度:(8.00±1.38)分]
8、<12 mmHg的腹内压对重症患者预后的影响
推荐意见8:腹内压是一项多变值,受诸多因素影响,即使腹内压“正常”(<12 mmHg),仍可能影响腹腔脏器[12,14-15]。[推荐强度:(8.15±0.88)分]
9、腹内高压对颅脑静脉回流的影响
推荐意见9:腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少[17,19-20,23],尤其是存在肺损伤时[21]。[推荐强度:(8.33±0.87)分]
10、腹内高压对循环系统的影响
 
重症患者腹内高压监测与管理专家共识 2020
 

临床上腹内高压的产生通常为渐进性,其对循环系统的影响也是渐进性的。同时腹内高压的产生都是非生理或为病理性的,因此,其对循环系统的影响也是负面的。对心率、血压而言:腹内高压时交感神经兴奋会增加心率,但由于心输出量下降,血压也会下降。对人体循环的本质指标前负荷、后负荷及心肌收缩力而言:由于下腔静脉及心腔受压,前负荷会降低;由于肾素⁃血管紧张素系统的激活以及血管床的直接受压,后负荷增加;由于心脏受压,心肌收缩力也会降低,因而导致心输出量下降。

 

推荐意见10:腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷,从而降低心输出量。[推荐强度:(8.63±1.01)分]
11、最优APP应维持多少?
腹内压可通过2 种途径引起器官功能障碍:(1)增高的腹内压可以直接传导至机体其他腔室。(2)增高的腹内压可影响全身血流动力学[27]。
APP=MAP-腹内压,与MAP或腹内压比较,APP是更好的内脏灌注指标[28]。
APP在预测患者结局方面优于动脉pH值、碱缺乏、动脉乳酸和每小时尿量。系列研究结果表明:APP≥60mmHg是合适的复苏目标[29]。腹内高压持续存在和到第3天仍未能维持APP≥60mmHg可作为判断预后的指标。目标APP值可通过合理的引流、复苏和应用血管活性药物实现。为达到特定的APP治疗阈值,单纯提高MAP是徒劳无功甚至有害的。维持APP的关键在于控制腹内压。不加区别地给药会使患者面临继发性ACS的风险。对部分特定患者,APP的最佳临界值尚不清楚,有研究结果表明:急性肾损伤患者的最佳临界值更高[30]。
推荐意见11:腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APP≥60 mmHg直接影响预后,维持APP≥60 mmHg是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。[推荐强度:(8.29±1.20)分]
12、腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项
推荐意见12:腹内高压时,容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响,但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。[推荐强度:(8.00±0.88)分]
13、腹内高压对呼吸生理的影响
推荐意见13:腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高。[推荐强度:(8.58±1.34)分]
14、腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项
推荐意见14:腹内高压患者的呼吸机参数设定中,不可一味强调肺保护通气策略对PEEP和平台压的限制,而应根据患者的腹内压水平,通过食管压监测或公式算法等进行调整。[推荐强度:(8.63±1.06)分]
15、怎么评价腹内高压时腹内脏器(肾脏、肠道、肝脏)的功能?
推荐意见15:腹内高压时因腹腔内血流动力学异常及物理空间压力变化,导致腹腔内脏器(肾脏、肠道及肝脏为主)功能异常,多指标联合可实现早期识别。[推荐强度:(8.42±1.02)分]
16、腹内高压时胃肠营养的耐受情况
推荐意见16:对于腹内高压患者,当腹内压≤20 mmHg时,可早期给予胃肠内营养,同时需谨慎监测喂养不耐受和腹内压变化,如积极采取措施仍不能改善喂养不耐受或腹内压进一步增加,应予以减量或暂停喂养;对于腹内压Ⅲ级以上和ACS患者,延迟给予胃肠内营养。[推荐强度:(8.50±0.98)分]
17、什么程度的腹内高压需要肌松剂治疗?怎么用?
推荐意见17:目前尚无肌松剂治疗腹内高压时机与用法的相关研究。推荐对采取一系列措施后腹内压仍处于Ⅳ级、腹内压进行性升高或存在ACS的患者,应考虑使用肌松剂。[推荐强度:(7.71±1.06)分]
18、什么程度的腹内高压需要腹腔开放?
推荐意见18:目前对于腹内高压和(或)ACS患者进行开腹减压治疗的最佳时机尚无一致意见。推荐仅当患者持续存在ACS,且采取一系列内科和微创治疗后,腹内压仍无法改善时,才考虑腹腔开放。[推荐强度:(8.21±1.14)分]

本文荟萃自网络及文献,只做学术交流学习使用,不做为临床指导,本文观点不代表数字重症立场。