中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南2018

GRADE系统将推荐强度分为强和弱，决定推荐强度的影响因素。将推荐等级分为强或弱的临床意义比证据质量分级更大。我们评估推荐项目的有利效果是否优于其不良效果，推荐强度反映该评估可信度及专家的意见。强推荐的有利效果将显著优于不良效果。弱推荐等级表明推荐的有利效果很可能将超过不良效果，不过专家对这些推荐的权衡把握不足——这是因为某些证据质量较低（因此优势和风险仍存在不确定性）或其优点和缺点接近平衡。强推荐等级用“推荐”表示，而弱推荐等级用“建议”表示。

强推荐是指大多数患者接受的，并且大多数医生在大多数情况下采用的干预手段。对于患者个体来说，可能存在的环境因素会造成强推荐不能或者不应该适用，比如患者的偏好或临床特征是推荐不适用。强推荐并不代表医疗标准。

这份文件中出现了很多最佳实践声明（BPS），这些声明代表了未分级的强推荐，并且需要在严格标准下使用。比如，当获益和危害不确定，采用GRADE方法很难总结证据时，采用BPS是合适的。

诊断

推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。

液体复苏

推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3 h内输注至少30 ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用（BPS）。

推荐意见３：建议使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。

推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAP 65 mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

推荐意见５：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见６：不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。

推荐意见７：在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。

推荐意见８：推荐只有在患者血红蛋白降至＜7.0 g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞（强推荐，高证据质量）。

推荐意见９：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（弱推荐，极低证据质量）。

推荐意见10：对于血小板计数＜10000/mm³（10×10⁹/L）且无显著出血征象，或＜20000/mm³（20×10⁹/L）同时存在高出血风险的患者，建议预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到≥50000/mm³（50×10⁹/L）（弱推荐，极低证据质量）。

抗感染治疗

推荐意见11：推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在1 h内，延迟不超过3 h（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见12：对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物（强推荐，中等证据质量）。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物（弱推荐，低证据质量）；对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见13：在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗（BPS）。

推荐意见14：在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药动学原则及药物的特性（BPS）。

推荐意见15：建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7～10 d（弱推荐，低证据质量）；对于脓毒性休克，如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（BPS）。

推荐意见16：建议以测定降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（弱推荐，低证据质量）。

推荐意见17：推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施（BPS）。

血管活性药物

推荐意见18：推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强推荐，中等证据质量）；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）。

推荐意见19：建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03 U/min）以达到目标ＭAＰ或降低去甲肾上腺素的用量（弱推荐，中等证据质量）。对于脓毒性休克患者，推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见20：不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。

推荐意见21：经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。

推荐意见22：建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。

糖皮质激素

推荐意见23：对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后，如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200 mg（弱推荐，低证据质量）。

抗凝治疗

推荐意见24：不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。

肾脏替代治疗

推荐意见25：对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的患者，如需行RRT，CRRT和间歇性RRT均可（弱推荐，中等证据质量）。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT（弱推荐，极低证据质量）。

推荐意见26：对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT（弱推荐，低证据质量）。

机械通气

推荐意见27：对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时，推荐设定潮气量为６ ml/kg（强推荐，高证据质量）。推荐设定平台压上限为30 cmH₂O（强推荐，中等证据质量）。对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤200 mmHg）患者，建议使用较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）。

推荐意见28：推荐对成人脓毒症导致PaO₂/FiO₂＜150 mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量），不推荐使用高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见29：建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的时间≤48 h（弱推荐，中等证据质量）。

推荐意见30：对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限制性液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见31：对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，不推荐使用β₂受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。

推荐意见32：对于脓毒症导致的ARDS，不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。

推荐意见33：对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。脓毒症患者计划脱机前，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。

镇痛和镇静

推荐意见34：对于需要机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标（BPS）。

血糖管理

推荐意见35：对于ICU脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1～2 h监测一次血糖，连续两次测定血糖＞10 mmol/L时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤10 mmol/L（强推荐，高证据质量），血糖水平及胰岛素用量稳定后每4 h监测一次（BPS）。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（弱推荐，低证据质量）。

应激性溃疡

推荐意见36：对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。