反向液体复苏：我们需要知道的！

1.为何要反向液体复苏？

液体复苏在ICU中很常见，但过多的液体可能会带来一些损害，诸如：糖萼降解、内皮损伤。液体应当被当作是一种药物，使用过程中需要考虑其适应症、禁忌症、副反应。如同抗生素管理，液体也应当严格管理，使用过程中考虑其剂量、时间、撤除，同时需要搞清楚以下四个问题：什么时候开始、什么时候结束、什么时候开始脱水、什么时候结束脱水治疗。液体治疗可以有以下四个适应症：复苏、维持生命体征、替代、营养供应。危重患者液体复苏有ROSE四个阶段：复苏、优化、稳定、撤除（resuscitation, optimization, stabilization and evacuation）。

上图横坐标为时间，纵坐标为液体量。在患者收入前，如上图所示的R阶段，患者大多数为低血容量状态，随即接受液体治疗，患者达到充分的液体状态，达到O阶段，如果继续补液，就会出现液体过负荷。晚期就要进入S期或者E期，移除相应的液体。早期，液体不足，患者器官无法接受充足的氧分，后期液体过多，组织器官同样无法摄取更多的氧分。

如上图所示，液体复苏的四个阶段均有不同的参数来知道治疗。比如在挽救阶段，患者可能存在MAP＜60mmHg，CI＜2.5l/min/m2，这都是液体复苏的强有力的证据。但当出现PPV＜12%等时候（O阶段对应参数），就要考虑优化液体方案。

2.什么是反向液体复苏(deresuscitation)？

反向液体复苏在2014年被提及，指的是对液体过多的患者使用药物或者超滤率主动去除一些液体。反向液体复苏其内涵更多的为减少液体使用量、使用比例。目前液体过负荷缺乏统一的定义，一般超过体重10%的液体量，即可认为为过负荷。液体过负荷有时候后会被认为是血管内高容量，但并不一定是这样。液体堆积（fluid accumulation,FA）一词可能比液体过负荷更准确。液体堆积(fluid accumulation syndrome,FAS)可通过体重改变、液体平衡、生物电阻抗分析等进行评估，患者此时可为血管内高容量、血管内等容量、血管内低容量，伴随或不伴随间质水肿。液体堆积综合征指的是任何量的液体堆积，导致了器官功能障碍，伴或者不伴有通透性增加(global increased permeability syndrome, GIPS)。

如上图所示，液体过负荷或者液体堆积，会对各个器官带来损伤。比如，在呼吸系统方面，会导致肺水肿、胸腔积液、氧和下降、血管外肺水增加、呼吸做工增加；在心血管系统，会出现心肌水肿、心功能障碍、心肌收缩力下降、射血分数降低。中枢神经系统方面，出现脑水肿、意识障碍、颅内压升高、脑灌注压降低等。

3.什么时候开始反向液体复苏？

当挽救阶段结束，就要考虑反向液体复苏，力争达到平衡。当考虑液体堆积影响了器官功能，更应当考虑反向复苏。反向液体复苏的征象有：体重增加、持续正平衡、血红蛋白稀释、放射检查（B线、胸腔积液、下腔静脉变异度小）、心肺功能改变、液体反应性消失、充盈压增加、前负荷指标增加、PPV变异度减少、出现器官功能障碍。

4.如何进行反向液体复苏？

在反向液体复苏的时候，需要维持既定治疗目标。防治液体堆积和反向复苏首先需要临床医生知晓，大部分的液体供应不是为了挽救，而是为了维持生命需求量、营养供应、药物载体。反向复苏可通过药物和非药物来达到，同时需要减少液体供给。如果肾脏功能保留，可通过利尿剂来达到这一效果，比如呋塞米、布美他尼、乙酰唑胺、螺内酯、吲达帕胺。白蛋白＜30g/l,或者总蛋白＜60g/l，可补充白蛋白来达到协同效果。

使用利尿剂不一定能够达到预期效果，或者利尿过程中出现严重并发症。利尿剂抵抗可能出现在胃肠功能障碍、肾功能障碍、其他药物影响等情形下。如果利尿效果欠佳，可使用机械方式来移除过多的液体，包括超滤、RRT。

在移除过多液体的时候，要保证血流动力学稳定。但移除过程中，适当增加儿茶酚胺药物是可以接受的。

5.什么时候结束反向液体复苏？

当目标达成或出现一些安全顾虑，就需要结束反向复苏，比如中心静脉压降低、氧输送改善、拔除气管插管。

在超滤过程中，可能会出现低血压，这是由于清除了过多的血容量，而血管外容量没能及时补充入血管。正常间断透析患者，组织液体入血管的比例为2-6ml/kg.h，超滤时候能达到10ml/kg.h。液体再填充取决于血管通透性、血压、胶体渗透压等诸多因素，在危重患者身上变异更大，这就需要临床医生仔细评估移除液体时候血容量的变化。
6.未来前景如何？

未来需要发现新的策略在避免液体堆积综合征的同时维持请组织灌注、保护器官功能，这就需要精确评估血管内容量状态。未来仍然需要研究来搞清楚液体移除的最佳速度，并评估液体移除之后的后果，并将蛋白治疗效果纳入研究之中。