最全ARDS的诊治策略汇总

ARDS的定义

柏林定义需要四个标准

1. 急性发作（<7 天内出现新的或恶化的呼吸道症状）。

2. 排除由于积液、肺不张或结节病引起的双侧肺部弥漫性浸润。不幸的是，在胸部 X 光片上识别 ARDS 是出了名的主观。

3. 排除心力衰竭。

4. 尽管 PEEP ≥ 5 cm（来自 BiPAP 或有创通气），但 PaO2/FiO2 <300 mm (40 kPa)。

   • 轻度 ARDS：PaO2/FiO2 200-300 mm (27-40 kPa)。

   • 中度 ARDS：PaO2/FiO2 100-200 mm (13-27 kPa)。

   • 严重 ARDS：PaO2/FiO2 <100 mm (<13 kPa)。

PaO2/FiO2 比率的无创估计

• 如果无法获得动脉血气，下表可用于粗略估计 PaO2/FiO2 比率。

• 估计的 PaO2/FiO2 比率似乎准确到大约 +/- 75 mm 以内。对于检测 PaO2/FiO2 <150 mm 的患者，其敏感性为 87%，特异性为 91%。(皮肤 肤色较深的患者表现可能更差。

一些基本的流行病学

• ARDS 发生在大约四分之一的 ICU 插管患者中。

• 与 ARDS 相关的住院死亡率约为 30-40%。 然而，大多数 ARDS 患者并非死于难治性低氧血症，而是死于多器官衰竭。可归因于呼吸衰竭的确切死亡率尚不清楚（但远低于 30%）。

   

ARDS不是病！  

• ARDS 不是单一疾病，而是数十种不同疾病的集合——任何会导致急性、弥漫性肺实质肺衰竭的疾病。这样一来，ARDS就类似于“急性肾损伤”。

• 从历史上看，ARDS 通常被等同于一种特定形式的组织学炎症（弥漫性肺泡损伤与透明膜）。然而，只有约 63% 的符合柏林 ARDS 定义的患者实际上存在弥漫性肺泡损伤。 因此，弥漫性肺泡损伤患者实际上构成了 ARDS 患者的一个亚组（预后更差）。如果患者被确定患有 ARDS，那么确定他们患有 ARDS 的原因（例如细菌性肺炎）仍然至关重要 。

• 始终努力确定患者 ARDS 的原因。

• ARDS 的许多原因都需要特定的治疗，因此仅提供支持性治疗将失败。

伪ARDS（又名，快速改善的ARDS）

• 肺不张可能导致与 ARDS 无法区分的临床表现（包括与 ARDS 非常相似的 CT 扫描表现）。

• 假ARDS的显着特征是当暴露于足够的气道压力时，氧合会迅速改善。在招募 12-24 小时后，PaO2/FiO2 比值提高 >300 mm (40 kPa)，因此患者不再符合 ARDS 的诊断标准。

• 假性ARDS在临床上很重要，因为这些患者通常对高平均气道压力反应良好，但不能从肌松或俯卧等干预措施中受益。如下文进一步讨论的，患者应在俯卧前使用呼吸机优化 > 12 小时，以便筛选出患有假性 ARDS 的患者。

保守的容量策略

证据

• 对于没有积极休克的患者，FACTT 试验表明，保守的输液策略有助于拔管。  FACTT 试验使用了一个非常复杂的方案来确定患者何时需要利尿。但是，如果您查看液体输入与液体输出的平衡，最终会发生的是，保守液体组的患者实现了净均匀的液体平衡，而自由液体组的患者获得了约 6 升液体。

底线

• 最初，患者可能需要利尿（特别是如果他们接受了大容量复苏）。一旦患者达到正常容量状态，目标是均匀或略微负的液体平衡（输入大致等于输出）。

• 尽可能避免液体推注。

NIV 与 HFNC

高流量鼻导管 (HFNC)

• 在 FLORALI 试验中，HFNC 降低了 ARDS 患者的死亡率。 这对于有大量痰液产生的细菌性肺炎患者可能特别有用。HFNC 允许排痰，从而保持呼吸道通畅。

CPAP 或 BiPAP

• RECOVERY-RS 试验发现，CPAP 降低了 COVID-19 患者的插管需求。病毒性肺炎患者可能从 CPAP 或 BiPAP 中获益更多（因为它们不会产生大量分泌物并且需要正压来募集肺组织）。

底线 

• 许多 ARDS 患者可能得到 HFNC、CPAP、BiPAP 或这些模式的某种组合的充分支持（例如，HFNC 期间允许气道清除与 CPAP/BiPAP 期间交替以募集肺）。

• 对于不同的患者，不同的方式可能是最佳的，这取决于患者的个体因素（例如，痰液产生量、各种界面的耐受性、合并 COPD）。

• 无创支持策略失败并需要插管的患者通常会预后不佳，因为这种失败正在选择最严重的患者队列。这种选择过程不应被解释为意味着无创支持 会导致患者病情恶化。

清醒俯卧

（返回内容）

• 未插管的患者可以在大部分时间保持俯卧位，从而实现俯卧的生理益处，这已在插管患者中得到充分证实。

• 清醒俯卧可与高流量鼻导管 (HFNC)、CPAP 或 BiPAP 结合使用。

• COVID-19 大流行的新证据表明，这是一种安全有效的技术。

氧合目标

（返回内容）

• 根据 ARDSnet 试验，传统的 0xygenation 目标是PaO2 55-80 mm或88-95% 的饱和度。

• 迄今为止，比较更自由和更保守的氧气目标的 RCT 未能检测到任何可重复或可靠的有益信号，不同的研究指向不同的方向。（例如，LOCO2、ICU-ROX、HOT-IC U、Oxygen-ICU） 因此，没有令人信服的理由来改变大多数患者的氧合目标。正在进行的 Mega-ROX 试验有望澄清这一点。

• 脉搏血氧仪可能会高估深色皮肤患者的氧合。 在这种情况下，与 ABG 的相关性和/或目标饱和度 >90-92% 可能是合理的。迫切需要进一步的数据来阐明各种设备的性能和优化管理。  

通气目标和允许性高碳酸血症

允许性高碳酸血症的概念

• 插管患者对高碳酸血症的耐受性非常好（高碳酸血症可能会导致非插管患者嗜睡和迟钝，但这对插管患者来说并不危险——实际上它可能对某些患者有益）。

• 实现肺保护性通气比“正常化” pCO2 更重要。患者最终死于肺损伤——而不是高碳酸血症。

• 允许性高碳酸血症是指故意让 pCO2 升高以促进肺保护性通气的做法。  

允许性高碳酸血症的禁忌症

1. 右心室衰竭（高碳酸血症增加肺血管阻力，对右心室施加额外的压力）。

2. 颅内压升高的急性神经系统疾病（高碳酸血症可能导致颅内压进一步升高）。

3. 怀孕可能是相对禁忌症（可用证据相对较少）。

允许性高碳酸血症患者的 pH 目标值

• 这是未定义的。允许性高碳酸血症没有已知的限制（即，低于患者明显恶化的 pH 值）。

• 大多数供应商和指南似乎对大约 7.20以上的 pH 值感到满意。 但是，请注意这是任意选择。在严重的情况下，接受较低的 pH 值通常是明智的。

• 也许比 pH 值更重要的是患者对此的耐受程度（例如，血流动力学不稳定的证据）。

使用 IV 碳酸氢盐达到 pH 目标

• • 面对高碳酸血症，IV 碳酸氢盐可用于保护 pH 值。例如，这被用于具有里程碑意义的 ARDSnet 试验。

  • 将碳酸氢盐提高到轻度升高的水平（例如，30-35 mM）将更容易达到安全的 pH 值，同时保持肺保护性通气。肾脏功能正常的 ARDS 患者会在几天内出现代偿性代谢性碱中毒；IV碳酸氢盐给药仅仅加速了这种代偿然补偿过程。请记住，正常的碳酸氢盐水平为 24-28 mM（在 ICU，我们通常习惯于看到较低的水平，因为我们的大多数患者都是酸中毒的）。

    1. 根据容量和钠状态，可以使用高渗或等渗碳酸氢盐。
    2.  

机械通气

呼气末正压 (PEEP)

• PEEP 的好处：

• PEEP 的风险：

• ARDSnet 试验使用 PEEP 表将不同水平的 PEEP 与 FiO2 配对（上图）。 随后的研究调查了使用更高水平的 PEEP。RCT 的荟萃分析发现，较高的 PEEP 表可降低中度至重度 ARDS 患者的死亡率。 同样值得注意的是，与在 EPVent-2 试验中使用食管测压法的更复杂策略相比，发现高 PEEP 表产生相同的结果。因此，一些指南建议对 PaO2/FiO2 <200 mm (27 kPa) 的患者使用较高的 PEEP 表。 然而，只有在对个体患者安全有效的情况下，才应继续使用更高的 PEEP。

• 病态肥胖患者也可能受益于更高水平的 PEEP。这种 PEEP 主要用于抵消来自腹部内容物的压力，并且不会被肺部“感觉到”（它对跨肺压没有贡献）。对 ALVEOLI 试验的事后分析发现，在所有肥胖患者（定义为体重指数 >30）中，与标准 PEEP 相比，高 PEEP 表降低了死亡率。

潮量

• ARDSnet 试验表明，与 12 cc/kg IBW 相比，6 cc/kg 理想体重 (IBW) 产生了生存益处。

• 中间潮气量的安全性尚不清楚（例如，8 cc/kg IBW）。6 cc/kg 对一些患者来说难以耐受，因此略微放宽至 8 cc/kg 可能是合理的（特别是如果这可以在不增加平台压 > 30 cm 的情况下实现）。

• 始终确保潮气量是根据理想体重计算的，而不是实际体重（例如使用MDCalc）。

平台压

• 平台压限制：

• • 病态肥胖患者可能需要高 PEEP 和平台压来维持肺复张，而不会导致危险的高水平肺泡扩张（即跨肺压低）。因此，为这些患者接受更高的平台压通常是有益的。在这些情况下，低驱动压力可能会提供一些保证，即通气确实具有肺保护作用（见下文）。

驱动压力

• 驱动压力 =（平台压 – PEEP）。

• 对几项 ARDS 研究的回顾性分析发现，较低的驱动压力和较低的死亡率之间存在很强的相关性。但是，没有前瞻性证据表明有意调整呼吸机以降低驱动压力是有益的。这种相关性可能部分反映了病情较重的患者依从性较差（而不是揭示驱动压力与死亡率有因果关系）。

• 目前，驱动压力可能是一个需要注意的有用参数。理想情况下，驱动压力可能低于 <15 厘米。

呼吸机不同步的管理

呼吸机不同步很常见，尤其是在尝试以非常低的潮气量实现通气时。  

调整呼吸机

• 格言是“让呼吸机适应病人，不要让病人适应呼吸机”。如果可能，应调整呼吸机设置以提高舒适度。

• 这将因模式和个体患者而异。例如，

• 如果其他选项失败，可以尝试转换到压力循环呼吸机模式（例如，压力控制通气或APRV）。

呼吸镇静

• 镇静剂可能有帮助，尤其是那些直接抑制呼吸驱动的药物（例如丙泊酚和芬太尼）。

• 为避免使用高剂量的丙泊酚或阿片类药物，其他镇静剂也可能有所帮助（例如，用于焦虑的非典型抗精神病药和用于疼痛的疼痛剂量氯胺酮）。

代谢性酸中毒的管理

• 任何代谢性酸中毒的存在都会增加呼吸动力（努力引起代偿性呼吸性碱中毒）。这将使患者感到更加饥饿和痛苦。因此，任何代谢性酸中毒都应该得到适当的治疗。

• 如果 pH 值仍然很低，也可以考虑静脉注射碳酸氢盐。 温和的碱化会降低呼吸动力，这在理论上可能会提高舒适度。

肌松

• 如果其他治疗失败，深度镇静和肌松将消除呼吸机不同步。这可能在 ARDS 病程早期最有用，时间有限（例如，<48 小时）。

• 应避免长时间瘫痪。

俯卧位

理由和证据

• 仅使用传统机械通气时，后肺组织通常会完全不张（肺不张）。随着肺泡单位塌陷，这会扭曲相邻肺泡的几何形状，从而促进它们的塌陷——导致难以打破的恶性循环的肺泡塌陷。这可能会导致患者出现持续性肺不张和低氧血症，尽管进行了数天的机械通气，但随着时间的推移无法解决——导致患者无限期地卡在呼吸机上。

• 长时间（>16 小时/天）俯卧位通气可促进后肺组织的复张，以及依赖支气管分泌物的引流。这可以打破持续性后肺不张的循环，让患者在呼吸机上取得进展。

• 证明俯卧位有益的主要研究是 PROSEVA 试验（下图）。这项研究的主要局限性在于它是在法国 ICU 中进行的，具有超过 5 年的俯卧位经验，因此不清楚这将如何转化为经验不足的中心。 此外，由于各种禁忌症，大约一半的患者被排除在研究之外，因此将这些发现推广到每个患有严重 ARDS 的患者是不正确的。  

开始俯卧的指征

• 尽管对呼吸机进行了 12-24 小时的优化（基于 PROSEVA 试验），但PaO2/FiO2 比率 <150 mm (20 kPa) 的患者应考虑俯卧位。

• 俯卧位应延迟 12-24 小时以优化机械通气（例如高 PEEP 的 ARDSnet 通气），因为许多患者仅对仰卧位机械通气反应良好。患者氧合通过正压通气显着改善的现象被称为快速改善 ARDS (riARDS) 或“假性 ARDS”。  此类患者不应俯卧。

• 俯卧位通气的理想候选者可能包括：

  • 具有依赖性、对称浸润的患者。

  • 腹内压升高的患者。

  • 由肺外病因引起的 ARDS。

俯卧位的禁忌症 

• 不稳定的脊柱、股骨或骨盆骨折。

• 可能需要心脏复律的不稳定节律。

• 顽固性低血压（例如，持续性 MAP<65 mm）。

• 无法对患者进行深度镇静（例如，由于极高的镇静耐受性）。

• 带有主动漏气的单前胸管。

• 大咯血。

• 颅内压（ICP）升高。

• 开腹。

• 腹腔室综合征或极度肥胖（俯卧可能会进一步增加腹内压，从而导致肾和肝功能衰竭）。

• 怀孕（相对禁忌症，取决于胎龄）。

• 过去两周内进行过气管手术或胸骨切开术。

• 过去两周内有严重的面部手术或外伤。

• C 脊柱或肩部的活动受限（可能会增加压疮的风险）。

一些技术细节

• 俯卧位患者应深度镇静或肌松，以降低气管导管移位的风险。  

• 俯卧前应获得安全的 IV 通路（例如，必要时使用中心线或 PICC 线）。

• 在俯卧位通气期间应继续进行肠内营养（尽管某些方案可能涉及在将患者翻身之前保持营养）。

• 重症监护病房应维护并遵循当地的探查协议，该协议规定了额外的程序细节。

何时停止俯卧

1) 由于不良事件：

2) 由于患者的改善：如果患者在旋后至少 4 小时后能够维持 PaO2/FiO2 比 >150 mm (20 kPa) 且 FiO2 ≤0.6，则可以停止俯卧。

3）由于无效：如果俯卧位不能明显改善氧合或呼吸顺应性，考虑停止进一步俯卧位。

APRV

基本

• APRV 是一种呼吸机模式，它基本上结合了高压下的压力支持通气期（在此期间患者可以自主呼吸）和非常短的气道压力下降，从而提供机器驱动的“倾倒呼吸”。倾倒呼吸提供呼吸机驱动的二氧化碳清除（从而提供“呼吸机支持”）。

• APRV 允许实现非常高的平均气道压力，而没有非常高的平台压。这允许在最大限度地减少气压伤的同时复张肺组织。将肺泡保持在开放状态可以避免肺不张（“开放肺”策略的一种形式）。

优点

• APRV 通常耐受性良好，因为它允许患者大部分时间自主呼吸。与传统通气相比，这最大限度地减少了对肌松、镇静剂和阿片类药物的需求，从而避免了药物副作用（例如，谵妄、肌病、便秘、阿片类药物依赖/戒断）。

• 快速倾倒呼吸可以促进分泌物清除，从而降低呼吸机相关性肺炎的风险

• 高平均气道压力和膈肌收缩的结合促进了后肺组织的复张。

缺点

• 气道压力升高可能会降低心脏前负荷并导致低血压。

• 许多中心和提供者缺乏使用 APRV 的经验。

• 一些呼吸机（例如 Drager）很容易提供 APRV，但其他呼吸机品牌（例如 Puritan Bennett）则很难提供 APRV。

• 缺乏对潮气量的直接控制。

• 潮气末二氧化碳图可能难以或不可能解释。

证据基础

• 比较 APRV 与低潮气通气的最大 RCT 发现，APRV 显着改善了无呼吸机天数、拔管和血流动力学（下图）。

• 一项荟萃分析发现了其他 RCT 的益处的证据，尽管此类研究非常小。

APRV 的最佳候选人包括：  

• • 有大量后肺不张的患者。

  • 由于禁忌症而无法俯卧的患者。

  • 病态肥胖患者（常规通气时气道压力不足）。

  • 未肌松的患者：

  • APRV 可能对难以镇静的患者特别有用（在某些情况下，几乎不可能对患者进行足够深的镇静以人道地使他们瘫痪）。
  • APRV可用于肌松患者，但在进行一些呼吸努力的患者中最有效（这种努力有助于后肺组织的募集和改善静脉回流到心脏）。

APRV 的禁忌症：

• 严重的哮喘或慢性阻塞性肺病（短暂的呼吸可能没有足够的时间来呼气）。

• 难治性休克（胸内压升高可能会导致血流动力学恶化）。

在 ARDS 的整体治疗方案中最佳利用 APRV ？

• APRV 的理想利用仍然存在争议。

• APRV 可用作主要的通气支持模式，尤其是在更适合 APRV 候选的患者中（见上文）。或者，APRV 可用作对常规通气无反应的患者的抢救方式。

• APRV 已取代目前已过时且不应使用的高频振荡通气 (HFOV) 。

• 请注意，完全复张肺需要几个小时。最后：

  • 尽早开始 APRV 是有意义的（在患者处于极端情况之前）。

  • 未能立即改进 APRV 不应被视为 APRV 失败。

肌松

潜在的好处

• 肌松会降低代谢活动，从而减少二氧化碳的产生和氧气的消耗。这可能对气体交换严重受损的患者略有帮助。

• 完全避免呼吸机不同步，这可能有助于限制峰值压力并降低气压伤（例如气胸）的风险。

• 可以方便进行俯卧。

• 可以准确测量平台压。

潜在风险

• 肌松需要深度镇静。深度镇静可能会增加谵妄和延迟觉醒的风险。

• 肌松可能会增加危重病神经病或肌病的风险（尤其是在使用氨基类固醇肌松剂与皮质类固醇联合使用时）。

• 膈肌活动减少可促进膈肌萎缩和肺不张。

证据

• ACURASYS 试验评估了在 PaO2/FiO2 <150 mm (20 kPa) 的患者中使用顺式阿曲库铵进行 48 小时的早期麻痹。该研究旨在显示死亡率益处，但这仅在调整后的分析中具有统计学意义（不是基于原始数据）。

• 更大的 ROSE 试验随后发现常规顺式阿曲库铵肌松没有益处（与按需麻痹策略相比，导致对照组 15% 的患者接受麻痹）。

• 回想起来，这两项实际上可能都是中性研究。

底线？

• 肌松并不是对所有 ARDS 患者都有广泛的益处。

• 肌松可能对选定的患者有用，例如：

• 如果有的话，顺阿曲库铵是首选的麻痹剂。尽管顺式阿曲库铵比氨基类固醇麻痹剂更贵，但它似乎具有较低的肌病风险。

• 如果使用肌松，应使用尽可能低的剂量，并在尽可能短的时间内使用。

吸入肺血管扩张剂

吸入依前列醇

• 两个生理益处：

• 在 ARDS 中支持依前列醇的证据并不充分。

• 吸入依前列醇的潜在作用：

一氧化氮

• 一氧化氮可能不是首选，原因如下：

一氧化氮具有高铁血红蛋白血症和急性肾损伤的风险。

一氧化氮迅速引起快速反应，使其在大约两天内停止工作。

• 一氧化氮的风险似乎会随着更高剂量的更长时间使用而发生。因此，一氧化氮仍然是稳定崩溃的 ARDS 患者的一种非常可行的策略。

顽固性低氧血症的绝望措施

许多对常规通气无反应的患者将对吸入依前列醇、APRV 和/或俯卧位通气（或同时应用这三种干预措施）的组合有反应。对于对这些疗法无反应的患者，应考虑 ECMO（见下文）。如果 ECMO 不可用或患者不是 ECMO 的候选人，那将构成一个非常绝望的情况。可以考虑以下干预措施。可能需要同时进行几次干预，直到患者稳定下来。

• 肌松麻痹：  这减少了氧气消耗，从而提高了混合静脉血的氧饱和度。

• 温度控制：  体温每升高 1 摄氏度，全身代谢活动增加约 10%。减少代谢活动将改善难治性 ARDS 中的氧气和二氧化碳水平。一个简单的干预措施是安排对乙酰氨基酚来避免发烧。在顽固性低氧血症中，使用自适应冷却装置将患者的体温控制在正常体温的低水平（即治疗性温度监测为 36C）可能是合理的。

• 吸入肺血管扩张剂：  这些改善通气/灌注匹配，也可能改善右心室功能。在最绝望的情况下，可以同时使用多种不同的药物来靶向不同的受体（例如，吸入依前列醇加吸入一氧化氮）。  

• APRV：如果还没有，可以试用。请注意，复张通常需要时间，因此氧合的改善可能会在数小时而不是数分钟内发生。

• 强心剂：  对于心输出量低的患者，改善心输出量将改善混合静脉饱和度（从而改善通过巩固肺组织分流的血液的氧合）。

• 积液引流： 通过床边超声检查评估胸腔积液并考虑治疗性引流。在胸部 X 线片上，积液通常会与 ARDS 常见的后部肺不张融合，因此这些可能很容易被忽视。

• 溶栓：  对于肺栓塞患者，在危及生命和难治性低氧血症的情况下可考虑溶栓。

• 输血：  这可以提高携氧能力，从而改善对组织的氧气输送。考虑将呋塞米与血液一起给药，以避免容量超负荷。输血与 ARDS 的死亡率结果相关，因此应尽可能避免输血（这是真正的绝望行为）。在难治性低氧血症中，将输血目标设定为比平常稍高的目标（例如，>8 mg/dL）可能是合理的。理想的方法是避免放血，这样可以在不输血的情况下维持高血红蛋白水平。

ECMO

• 静脉-静脉 ECMO 允许独立于肺部的氧合和通气，从而为无法使用其他技术氧合的患者提供支持。

• 需要明确准确的指示。如果患者是潜在的 ECMO 候选者，应尽早与 ECMO 团队或区域 ECMO 转诊中心讨论（因为纳入标准可能因地区和时间而异）。

• 在大流行期间，ECMO 回路将迅速耗尽（事实上，它们在基线时通常供不应求）。

避免的疗法

短暂的高压肺复张操作

• 传统上，在短时间内施加非常激进的气道压力以努力复张肺部（例如，40 秒的 40 厘米压力）。

• 在多项 RCT 中，短期高压肺复张策略已被证明无效或有害。非常突然地使用高气道压力会  导致心脏骤停或气胸。该操作也可能过于简短，无法实现广泛的肺泡复张。

• 更安全的复张方法是使用 APRV 在数小时内逐渐招募（持续应用高平均气道压力）。

高频振荡通气 (HFOV)

• 这已被证明在 RCT 中无效且具有潜在危险。许多指南和文章警告不要使用 HFOV。

• 这些设备也很吵，很烦人。