当重症H1N1流感遇到急性呼吸窘迫综合症(ARDS)+无基础疾病的青壮年，病情重、进展快、死亡率高，应该怎么办？

且看病人情况

患者，梁**，男，37岁，广州市番禺区大石镇，因「发热伴咳嗽咳痰10余天，气促2天」于2014-03-03 15:02入院。

患者于入院10余天前出现发热，体温39℃，伴畏寒、寒战、咽痛，咳黄粘痰，当地医院就诊，拟「急性上呼吸道感染」予以「头孢呋辛钠针、强的松」治疗，反复高热，体温至40℃。2天前外院胸片示：支气管炎，继续治疗未见改善，出现活动后气促，遂至我院门诊就诊，查胸片提示双肺肺炎（图1），入住我科进一步治疗。

当重症H1N1流感遇到急性呼吸窘迫综合症(ARDS)+无基础疾病的青壮年，病情重、进展快、死亡率高，应该怎么办？

图1：2014-03-03早上门诊胸片，双肺多方斑片渗出及实变病灶，下肺为主

既往病史无特殊。司机，吸烟20年，平均20支／日。无饮酒嗜好。

入院查体及初步诊断

T：37.9℃，P：94次/分，R：26次/分，BP：103/61mmHg，血氧饱和度88%，双侧扁桃体I度肿大，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗糙，双下肺闻及固定湿罗音，未闻及干罗音。心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心浊音界正常，心率94次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院初步诊断：社区获得性肺炎。

诊治经过

入院完善相关检查，血常规：WBC 7.72×10^9/L、PLT 138.00×10^9/L、Hb 135.00 g/L、N 85.20 %；生化：钾 3.50 mmol/L、氯 96.2 mmol/L、钠 134.3 mmol/L、肌酐 106.6 umol/L；D-二聚体(D-DI) 502ug/l；脑利钠肽前体 144.9 pg/ml；降钙素原（PCT） 1.28 ng/ml予氧疗，莫西沙星 0.4 qd抗感染，氨溴索 60mg q8h化痰及无创辅助通气处理，但患者病情继续恶化，高热40.5℃，无创CPAP 10 cmH20，呼吸窘迫，大汗淋漓，顽固低氧，复查血气分析（氧流量8L）：pH 7.423、PCO2 31.9 mmHg、 PO2 41.5 mmHg、氧饱和度 79.9 %、氧合指数 78 mmHg。复查胸片提示肺部炎症明显进展（图2）。APACH II 评分：19分。

图2，2014-03-03晚上22:00pm 床旁复查胸片，双肺病变进展

遂转入RICU 予气管插管机械通气抢救，参数设置，CMV，6ml/kg，PEEP 13，氧浓度 80%，Crs 27ml/cmH20，氧饱和度 90%-92 %。追问病史，妻子及2位女儿近期出现发热，12岁女儿因发热不退入住我院儿科，其余2人已治愈。近期内否认活禽接触史，无草地坐卧史，无蚊虫叮咬史。考虑不明原因肺炎，遂送CDC急查H1N1核酸（+）。

修正诊断：

重症H1N1流感，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。予「莫西沙星」联合「亚胺培南西司他丁」抗感染，加用「奥司他韦 150mg bid」抗病毒，「甲强龙40mg qd、血浆、乌司他丁50万U q8h」等治疗及继续机械通气抢救。患者热褪，氧合逐渐改善，3.10患者胸片吸收（图3），呼吸支持下调，CMV，PEEP 6，氧浓度 40%，氧饱和度 96-99%，血气分析（氧流量4L）：pH 7.444、PCO2 40.6 mmHg、 PO2 106 mmHg、氧饱和度 98.1 %、氧合指数 265 mmHg。

图3，2014-03-10床旁复查胸片，双肺病变较前吸收好转

3.11患者再次出现高热，高热39.5℃，考虑合并院内获得性肺炎，调整抗生素方案为「哌拉西林他唑巴坦，万古霉素，氟康唑」三联抗感染治疗，患者体温逐渐改善，病情进一步好转。

3.13患者病情进一步改善，呼吸支持降为SIMV，PEEP 6，氧浓度40%，氧饱和度96～99%，氧合指数 310，Crs 70ml/cmH20，在机械通气支持下完善胸部CT，提示患者双肺仍多发实变（图4）。但患者一般情况仍逐渐改善，3.14：开始间断停机，3.15：脱机，无创序贯， 3.19：转出RICU，3.20复查胸部CT，提示患者双肺病变明显吸收好转（图5），3.26日康复出院。4.2复诊，患者一般情况良好，胸片提示病变大部分吸收，仍有残留（图6）。

图6，2014-04-02 门诊胸片提示病变大部分吸收，仍有残留

讨论

H1N1流感并发ARDS多见于无基础疾病的青壮年，病情重，进展快，死亡率高，应及早机械通气【1-2】。国内的9例H1N1流感合并ARDS、机械通气患者的回顾性病例分析显示，6例年龄在18-49岁，6例既往无基础疾病，2例死亡，死亡率22%【1】。

另一项发表于新英格兰医学杂志的回顾性病例分析显示，18例H1N1流感合并肺炎及呼吸衰竭病例，青壮年为主，50岁以下的占61%，10例既往无基础疾病，16例是第一次住院，10例需入住ICU及机械通气，7例死亡，死亡率38%【2】。

无创通气（NIV）不能改善预后，应尽早机械通气（24h内），机械通气策略倾向于压力限制控制性通气（PCMV），小潮气量6ml/kg，高PEEP：15-20cmH20【2～3】。

对于合并严重ARDS，机械通气PEEP≥16 cmH20条件下氧合指数≤80mmHg时可考虑应用体外膜肺氧合（ECMO）【4】。尽早抗病毒治疗，可经验性用药，如奥司他韦：150mg bid。可使用疫苗接种者免疫血浆，推荐成人每次100～200ml，静脉输入，必要时可重复使用。

激素应用应掌握指征，主要用于以下情况：

1、短期内肺病变进展迅速，常规措施不能保证有效氧合状态，并有迅速下降趋势；

2、脓毒性休克伴肾上腺皮质功能不全。推荐剂量：氢化可的松200mg/d～400mg/d，甲基泼尼松龙0.5～1mg/kg/d，不建议甲基泼尼松龙超过160 mg/d。临床状况控制好转后，及时减量停用，同时应严密监测发生细菌和真菌感染【5】。

国内学者观察了大剂量乌司他丁的作用，发现治疗组的炎症因子如TNF-α、IL-6和IL-8与对照组明显下降（P<0.05），可缩短住ICU时间，但死亡率两组无差别【6】，大剂量乌司他丁可能有帮助，但需进一步观察。

参考文献

[1] 武俊平,吴琦,杜钟珍,孙昕,李莉,李建国,杨洋.9例甲型H1N1流感肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的诊治体会[J].中国危重病急救医学,2010,22(3):166-168.

[2] Perez-Padilla, Rogelio ; de la Rosa-Zamboni, Daniela ; Ponce de Leon, Samuel ; et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico[J]. N Engl J Med.2009,361(7):680-689

[3] Kaufman, Melissa A;Duke, Graeme J; McGain, Forbes;et al. Life-threatening respiratory failure from H1N1 influenza 09 (human swine influenza) [J].Med J Aust:2009，191（3）:154-156

[4]李宏亮,李保顺,杜红艳,朱曦,郭利民,孙凌波,张喆,幺改琦.体外膜肺氧合治疗甲型H1N1流感病毒感染所致急性呼吸窘迫综合征[J].北京大学学报(医学版),2010,42(6):654-656.

[5] 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版），卫生部办公厅，2009-10-12

[6] 叶明,郑俊波,于凯江,姜雪松,周晶.大剂量乌司他丁治疗甲型H1N1流感所致重症肺炎的疗效观察[J].中国危重病急救医学,2011,23(1):48-49.

本文荟萃自呼吸界，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症 ICU.CN立场。