证据以及传染病期间的应用
影响因子：17.679
PMID：33140180
期刊年卷：Intensive Care Med 2020 Dec;46(12)
医学一区 危重病医学 Q1 3/33
DOI：10.1007/s00134-020-06290-1
目前关于使用VV-ECMO治疗严重ARDS的证据
ECMO在1971年首次成功应用于ARDS患者，并且在2009年因两个无关事件而引起了关注：（1）甲型流感（H1N1）大流行，法国、意大利、英国、澳大利亚和新西兰的国家观察队报道称，接受ECMO治疗的严重ARDS患者的死亡率意外地较低（21-36%）；（2）2009年英国进行的CESAR试验的发表，该试验评估了将患者转移到具有ECMO能力的单一中心与患者在指定的治疗中心接受常规治疗之间的策略。将90名随机分组至ECMO组（37%）与标准护理组（53%）之间的主要终点（随机化后六个月死亡率或严重残疾的综合指标）较低，但该研究存在许多方法学问题。例如，许多随机分配至ECMO组的患者没有接受ECMO（按设计），而在对照组中并未强制执行肺保护性通气。
最近的多中心、国际EOLIA试验在管理严重ARDS中定义了ECMO的作用和安全性，尽管它不是“传统上的阳性”。符合纳入标准的患者被随机分配接受标准护理，包括方案化的机械通气（n = 125），或者接受ECMO（n = 124），并进行了方案化降低通气压力、容量和呼吸频率。90%的标准护理组患者和66%的ECMO组患者在治疗过程中的某个时候接受了俯卧位试验。交叉（即在标准护理组中接受ECMO）仅限于深度低氧血症或血流动力学不稳定的患者。该试验因无效而提前终止，60天死亡率的非显著性差异为11%（p = 0.087）。接受ECMO治疗的患者心力衰竭、肾衰竭和透析需求显著减少。两组中出血性脑卒中的发生率相似。
在EOLIA发表后，Goligher等人使用贝叶斯方法对试验结果进行了重新分析，结果显示，即使使用了强烈的怀疑先验分布，使用ECMO仍然有很高的存活益处。将CESAR和EOLIA的个体患者数据进行的荟萃分析包括429名患者，结果显示，在VV-ECMO组中，90天死亡率明显低于对照组（36% vs. 48%）。接受ECMO治疗的患者ICU期间没有呼吸、心血管、肾脏或神经系统功能障碍的日子更多。
EOLIA试验、事后贝叶斯分析以及系统综述和荟萃分析一致支持在专业中心治疗严重ARDS的成人中使用双静脉ECMO。正如在针对贝叶斯分析的社论中所述，现在已经不再是“ECMO是否有效”的问题，因为这个问题似乎已得到回答，而是“ECMO的效果如何？对谁有效？以及以何种代价？”。
在传染病爆发期间的ECMO应用
ECMO在以前的呼吸道病毒爆发中起到了重要作用。在一项非随机研究中，转移到ECMO中心与未转移到ECMO中心的患者相比，住院死亡率更低。同样，对35名中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）患者进行的回顾性病历回顾研究报告，与接受常规氧疗的患者相比，17名接受ECMO治疗的患者的住院死亡率更低。由于资源和人力的限制，在这种爆发中很难广泛应用ECMO。在ECMO之前广泛应用经过验证的常规治疗方法（如保护性机械通气和俯卧位），以及严格选择最有可能受益的患者都是关键，因为如果大量患者需要ECMO，任何医疗系统都可能迅速不堪重负。
最近的一项研究报告了83名年龄在70岁以下并符合EOLIA试验标准的患者，在严重COVID-19相关ARDS中接受ECMO治疗的结果。与疫情早期暗示ECMO治疗COVID-19患者预后不佳的结果相反，ECMO治疗后60天死亡的估计概率为31%（95% CI：22-42%）。这些结果与EOLIA试验（60天时为35%）和大型前瞻性LIFEGARD登记研究（180天时为39%）的结果相似。一项包括主要为呼吸衰竭的COVID-19的大型（n = 1035）登记研究显示，在ECMO启动后90天内，住院死亡的累积发生率为37.4%（95% CI：34.4-40.4），初步支持ECMO在高度选择的COVID-19患者中的使用。最近的一项研究确定了一组COVID-19相关ARDS患者，其呼吸系统静态顺应性低，D-二聚体浓度高，与其他患者相比具有明显增加的死亡率（56% vs. 28%）。这些患者有可能被考虑更广泛地使用ECMO。
在轻至中度ARDS的情况下的ECCO2R
对超保护性通气潜在益处的研究使得对ECCO2R重新产生了兴趣。近年来，这种技术得到了显著改进，采用了更具生物相容性的回路，直径更接近透析导管而不是ECMO导管的双腔肝素涂层导管，以及超声引导下的导管插入。
ECCO2R可以减少VT、Pplat和P，平均分钟通气量，从而增强保护性或超保护性通气。为了抵消由潮气量减少引起的肺萎陷，可以增加呼气末正压（PEEP）。在这种情况下，ECCO2R可能会显著减少全身和肺部炎症介质。超保护性肺通气结合体外CO2清除（SUPERNOVA）的前期研究包括23个ICU中95名轻至中度ARDS患者。ECCO2R可显著降低机械功率，降低Pplat（27至24 cmH2O），VT（6至4 mL/kg），RR（28至24 breaths/min）和分钟通气量（10至6 L/min）。尽管分钟通气量显著降低，pH仍保持在>7.3，并且与基线相比，PaCO2增加了20%。然而，这种策略可能对所有患者的效果不同，因为ECCO2R的肺保护效应随着肺泡死腔分数的增加、呼吸系统顺应性的降低和设备性能的提高而增加。因此，这些患者应优先纳入随机对照试验，并且应解决最多40%的患者出现的低氧血症问题。低氧血症可能是由于平均气道压降低和较低的通气/血流比，或由于由于肺呼吸商降低和原发肺低通气导致的肺泡氧分压降低。
不同的ECCO2R设备在CO2清除效果和与设备相关的不良事件上存在差异。SUPERNOVA前期研究使用了三种不同的设备。与低血流量设备（300-500 mL/min）相比，两种较高水平（800-1000 mL/min）设备报道了较低的膜凝血发生率（14%），尽管抗凝治疗方案相似。尽管在理论上非常吸引人，但结合超保护性通气和ECCO2R的策略对结果的影响尚不清楚，因为目前只有生理学的概念验证和可行性研究可用。有趣的是，XTRAVENT研究在中度ARDS中使用了无泵动脉静脉ECCO2R设备，观察到干预组（40名以3 mL/kg理论体重（PBW）和ECCO2R通气的患者）与对照组（39名以6 mL/kg PBW通气的患者）之间的死亡率相似。值得注意的是，在事后分析中，治疗组的动脉氧分压与吸入氧分压比值（PaO2/FiO2）>150 mmHg的比例较高，可以更早脱离机械通气。
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