ESPEN 外科临床营养指南—2025年更新_第2页

6 术前营养

6.1 哪些患者可从术前营养治疗中获益？

推荐 20
严重营养不良和/或高代谢风险的患者应在术前接受营养治疗 (A)，即使因此推迟手术 (BM)。
应考虑持续 10–14 天的治疗 (B)。

推荐等级 A/B —— 强烈共识，93% 一致同意

评论
严重营养不良在肿瘤外科中是一个重要的全球性负担，并且是结直肠癌或胃癌择期手术后 30 天病死率和手术部位感染的独立风险因素。术前体重下降 ≥10% 已被证实是 1 年病死率的重要预测指标，而与肿瘤分期、辅助治疗、年龄和性别无关。

在营养不良患者和高代谢风险患者中，术前营养治疗的益处已经得到证实，其目标是降低术后感染和并发症的发生率。这些证据来自多个随机对照试验，并得到 4 项荟萃分析的支持。在这些研究中，患者术前接受至少 7–10 天的喂养。

使用 GLIM 标准已经显示，严重营养不良患者的并发症风险增加。根据 GLIM 标准在外科癌症患者中的验证，术后并发症可被预测（OR 2.31，95% CI 1.67–3.21），特别是与感染相关的并发症（OR 2.19，95% CI 1.38–3.49）以及与伤口愈合相关的并发症（OR 2.54，95% CI 1.38–4.71）。

ESPEN 工作组在 2017 年将高代谢风险定义为符合以下任意一条标准：

• 6 个月内体重下降 >10–15%
• BMI
• NRS ≥5 或主观整体评估 (SGA) C 级
• 血清白蛋白

这些反映营养状态和疾病相关分解代谢的参数已在外科患者中得到验证。过去 6 个月体重下降 10% 与胃肠癌手术患者围手术期不良结局风险增加相关，这一点在美国外科医师学会外科质量改进项目数据库 (2005–2017) 的研究中得到证实。

与文献一致，工作组认为低白蛋白血症是外科患者中一个循证的预后因素。最新的数据证实了血清白蛋白浓度对术后并发症发生的预后影响。然而，这更多是疾病严重程度和疾病相关分解代谢的反映，而不是营养状态的标志。有共识认为，内脏蛋白不应被用作营养状态的指标。术前体重下降和血清白蛋白浓度在一项研究中对术后并发症发生率没有显著影响，该研究纳入了 145 例行胃切除或次全胃切除的患者。尽管该研究在统计学上未能充分说明这一问题，但数据显示，胃癌患者中出现严重体重下降或血清白蛋白下降的比例可能不足 20%。

在接受腹部手术的患者中，入院前一周食物摄入减少被确定为发生术后并发症的唯一独立风险因素。

术前营养治疗的持续时间应根据代谢风险来规划。在 800 例胃癌且符合 ESPEN 定义的高代谢风险患者中，接受至少 10 天充足能量摄入与不足或未接受营养治疗的患者相比，手术部位感染的发生率显著降低（17.0% vs. 45.4%，P = 0.00069）。严重并发症（Clavien-Dindo >III）在治疗持续 10–13 天之后才未被观察到。多变量分析显示，营养治疗是降低手术部位感染发生率的独立因素（OR 0.14, 95% CI 0.05–0.37, P = 0.0002）。

术前三天的补充，术后持续七天，使用一种含有羟基甲基丁酸（1.2 g HMB）、7 g L-精氨酸和 7 g L-谷氨酰胺的口服补充剂，并未显示与安慰剂相比在接受腹部恶性肿瘤手术患者中伤口愈合率或其他并发症率的差异。体成分和握力同样无差异。基于这些数据，专家建议的疗程为 10–14 天。

仅有一项 RCT 可用于比较术前 PN 与 EN。结果未显示术前 PN 的明显优势。一项 RCT 的荟萃分析支持在营养不良患者中使用 PN，因为在营养不良且接受 PN 的患者中观察到显著更低的死亡率，并有降低感染率的趋势。另一项荟萃分析显示，PN 仅在营养不良患者中对降低并发症发生率有益。在一项涉及 1,085 名腹部手术前通过 NRS-2002 评估的患者中，512 例具有高营养风险。这些患者在术前 7 天接受了 EN 或 PN，具体方式取决于外科医生的经验，而未基于营养风险筛查。在 NRS > 3 且 5 的患者中，术前营养获益显著：并发症发生率更低（25.6% vs. 50.6%，P = 0.008），住院时间更短（13.7 ± 7.9 d vs. 17.9 ± 11.3 d, P = 0.018）。

在一项纳入 9 项研究的荟萃分析中，共包含 442 例行食管切除和 418 例行胃切除的患者，饮食指导和 EN 在接受新辅助治疗的患者中显示出积极作用：在食管癌患者中有助于维持体重，并降低手术并发症发生率。然而，由于研究质量较低，其 GRADE 证据等级非常低。在胃癌患者中，术前营养可减少手术部位感染、缩短住院时间并降低费用。然而，由于结局数据不完整，无法进行 GRADE 评价。

作为术前康复计划的一部分，院前营养干预的持续时间为 2–6 周（见 Recommendation 22）。

推荐 21
在可行的情况下，应优先选择口服/肠内管饲，而不是肠外营养（BM，HE，QL）。

推荐等级 A —— 强一致意见，100% 同意。

评论
基于第 10–14 条评论中提出的数据，工作组建议在可能的情况下，应优先考虑口服或肠内补充。即使在需要 PN 来满足热量需求的情况下（如上消化道狭窄），也应尽量维持口服热量摄入，例如通过 ONS。

为避免在严重营养不良时发生再喂养综合征，肠内管饲和 PN 的增加应当在监测血清磷、钾和镁的情况下逐渐进行，同时考虑到可能需要的硫胺素补充。

6.2 术前康复对择期手术患者是否有用？

推荐 22
应基于风险分层为患者提供术前康复（BM，IE）。

推荐等级 A —— 强一致意见，93% 同意。

评论
术前康复可增强功能储备和生理储备，使患者能够更好地耐受手术应激。多模式术前康复，包括术前运动、营养、心理干预和/或呼吸治疗，已被发现能改善以患者为中心和以临床医生为中心的结局。一项纳入 55 篇系统综述的总括性分析发现，有中等确定性的证据表明，术前康复可改善癌症患者的功能恢复。同样，一项纳入超过 100 项 RCT 的网络荟萃分析显示，在大手术前进行单一或多模式术前康复（如运动和营养康复单独或联合应用），可将术后并发症风险降低 36–38%（n = 8,343），并将住院时间缩短约 1 天（n = 10,060）。重要的是，这些结果在排除高偏倚风险试验后仍然稳健。最后，一项涉及 16 项研究（其中六项为 RCT）的荟萃分析提示，在包含 3,339 名老年患者（无论是否存在虚弱）的研究中，术前康复可使这一高危脆弱人群的严重并发症发生风险降低高达 44%。

术前康复服务的强度应当根据风险进行分层，因所识别缺陷的严重程度而异。对功能、营养和心理学方面的评估是适当风险分层所必需的，从而指导所需的支持和资源水平，以获得最佳获益。对于存在不良手术结局高风险的患者，应考虑由专业团队进行监督下的术前康复，这类患者可能包括严重营养不良者、美国麻醉医师协会评分为 III/IV 的老年患者、6 分钟步行测试结果

6.3 何时存在术前使用 ONS 或肠内营养的指征？

推荐 23
对于不能通过正常饮食满足其营养需求的患者，即使与其营养状态无关，也应鼓励在术前期间使用口服营养补充剂。

推荐等级 GPP —— 强一致意见，100% 同意。

评论
无论营养状态如何，ONS 饲喂已在三项主要 RCT 中对消化道手术患者进行了术前研究。尽管其中两项试验未显示结局有显著改善，另一项试验却发现轻微并发症显著减少。此外，术后继续使用 ONS 与较少的体重下降相关。在一项纳入九项对照试验（六项单纯营养干预，三项多模式干预）的系统评价和荟萃分析中发现，在结直肠切除患者的术前康复视角下，ONS 和/或饮食咨询干预持续至少 7 天可使住院时间显著缩短两天。虽然单纯营养康复在 4 周和 8 周的功能恢复方面未显示改善，但多模式术前康复可实现这一效果。一个特殊的风险群体是伴有肌少症的老年患者。在老年患者中，相关数据有限。

Daniels 等纳入 33 项研究（3,962 名患者）的 AMSTAR II 高质量系统评价针对接受腹部癌症手术的老年患者，结果显示，靶向术前营养治疗可显著降低术后并发症发生率。（风险差 –0.18，95% CI –0.26 至 –0.10，P

可以合理地认为，大多数因结直肠癌接受结直肠切除的患者并不存在较高的营养风险，总体并发症发生率也较低。这也解释了一项系统评价的结果，该评价纳入了 5 项随机对照试验（583 名患者），显示术前使用 ONS 并未显著降低并发症发生率。值得注意的是，在结直肠癌手术患者中，使用 Buzby 定义时，术前存在体重下降的患者，其手术部位感染率更低。

由于许多患者在术前最后一周无法通过口服满足其营养需求，工作组的共识是应鼓励这些患者服用 ONS，而不论其营养状态如何。由于患者的依从性可能有限，合理的做法是向患者详细说明潜在的益处。当鼓励骨科手术患者服用维生素 D 补充剂时，愈合获益和降低再手术风险是最具说服力的理由。

推荐 24
在存在营养不良和/或高代谢风险的患者中，应在重大腹部手术前给予口服营养补充剂，其剂量应与患者的营养缺口（热量、蛋白质、微量营养素）相匹配。（BM，HE）。

推荐等级 A —— 强一致意见，94% 同意。

在接受胃切除术的严重营养不良患者（SGA C）中，随机对照研究显示，围手术期每日 500 mL 的 ONS 干预可显著降低总体并发症发生率，尤其是严重并发症（Clavien-Dindo >IIIa）。在一项澳大利亚的多中心观察性研究中，200 名接受上消化道切除术的患者中，那些术前连续使用 ONS 超过两周的患者体重下降显著低于未使用者（1.2 ± 1.8 kg vs. 2.9 ± 3.4 kg，P = 0.001）。在营养不良患者中，连续服用 ONS 超过两周可缩短住院时间（回归系数 –7.3，95% CI –14.3 至 –0.3，P = 0.04）。此外，进行三次以上的营养咨询可显著降低营养不良患者的并发症发生率（OR 0.2，95% CI 0.1 至 0.9，P = 0.04）。

工作组一致认为，ONS 必须具有全面均衡的营养成分，且不是疾病特异性的，可以作为唯一的营养来源，并且必须符合《欧盟膳食用途食品法规》(2016/128) 的要求。

一项关于随机对照试验的荟萃分析显示，ONS 在住院外科患者中的成本效益已得到证实。然而，总体数据仍存在一定不一致性。关于术前营养治疗，最近更新的 Cochrane 评论（包括 16 项 RCTs）中，基于营养不良和体重下降患者的敏感性分析发现，口服营养补充剂可能会轻微降低感染发生率（RR 0.58，95% CI 0.40–0.85；两项 RCTs，共 184 名参与者）。

推荐 25
胃肠道癌症患者应在术前 5–7 天接受口服/肠内免疫营养，包括精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸。（BM，HE）

推荐等级 B —— 共识度 87%。

在免疫营养方面，一项 AMSTAR II（13/16）高质量荟萃分析专门针对胃肠道癌症患者的术前干预。该分析纳入了 16 项 RCTs，涉及 1,387 名胃肠道癌症手术患者（免疫营养组 n = 715，对照组 n = 672）。结果显示，单独进行 5–7 天的术前免疫营养可显著降低感染性并发症的发生率（OR 0.52，95% CI 0.38–0.71，P

另一项由 Khan 等进行的荟萃分析探索了免疫营养在胃肠道癌症手术患者中的效果。结果表明，免疫营养显著降低了术后感染（OR 0.58，95% CI 0.47–0.72），并减少了术后并发症和住院时间。Matsui 等在其荟萃分析中还纳入了头颈部癌症患者。总体来看，免疫营养显著降低了术后并发症（RR 0.78，95% CI 0.66–0.93），尤其是感染性并发症（RR 0.71，95% CI 0.61–0.82）。

推荐 26
如果在临床上有指征，术前肠内营养（包括使用口服营养补充剂）应在入院前提供（BM, HE, QL）。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 100%

评论
如有必要，术前在院外实施肠内营养治疗，在家护服务的支持下，应同时考虑经济和感染学方面的原因。关于免疫调节配方，请参见推荐 19 的评论。

6.4 何时有术前肠外营养的适应证？

推荐 27
仅在那些严重营养不良和/或处于高代谢风险而口服/肠内营养不可行的患者中，才应提供术前肠外营养（A）（BM）。
一个为期 10–14 天、至少 7 天的疗程可被推荐（GPP）。

推荐等级 A/GPP – 强烈一致意见 100%

评论
严重营养不良和/或处于高代谢风险而口服/肠内营养不可行的患者，是一类高度选择的外科患者。在这一类患者中，术前给予肠外营养以减少术后并发症的做法有循证依据。营养不良而无法进行口服/肠内营养的情况多见于上消化道肿瘤狭窄或严重炎性肠病。

一项关于术前肠外营养的大型 Cochrane 分析显示，在接受胃肠道切除的患者中，非感染性并发症的发生率从 45.2% 降至 28.9%。尽管作者指出纳入的 3 项研究存在高偏倚风险，且部分研究超过 20 年，但另外两项结果积极的最新研究并未纳入此荟萃分析。

如果在术前给予 10 天肠外营养并在术后持续 9 天，可以观察到并发症发生率降低三分之一，甚至死亡率也有所下降。

体能和机体蛋白的恢复仅在接受 7 天肠外营养后即可实现。进一步的显著改善需要再持续一周。尚无对比 7 天和 14 天疗程的对照研究。根据 ESPEN 对胃切除术后患者高代谢风险的定义，一项回顾性研究显示，按照 Clavien-Dindo Ⅲb 分级的严重并发症仅在接受 10–13 天营养治疗后才有所减少，继续治疗并未提供进一步益处。

迄今为止，仅有回顾性数据可用于界定 CT 诊断的肌少症风险。在一项倾向评分匹配分析中，包含 166 例肌少症胃切除患者，Huang 等观察到，术前接受 3–7 天肠外营养并伴有低白蛋白血症（

尽管 2009 年 ASPEN 指南建议术前肠外营养 7 天，但工作组认为，在严重营养不良和高代谢风险患者中，预期并发症风险的降低足以证明术前住院时间应超过 10 天。在条件允许时，例如在新辅助治疗中，应争取进行 4–6 周的术前康复治疗。

7 术后营养

7.1 哪些患者从早期术后营养中获益最大？

推荐 28
在那些无法通过口服满足热量需求，或尚不能进行口服饮食的患者中，应在 24 小时内开始肠内营养（A）。

这尤其适用于：

• 预计在接下来的 7 天内口服能量和蛋白摄入
• 重大头颈部手术及上消化道肿瘤切除术后的患者（BM）（B）（82% 一致意见）。
• 严重创伤和/或严重创伤性脑损伤患者（BM）（B）（78% 一致意见）。
• 手术时存在营养不良的患者（BM）（GPP）（94% 一致意见）。

推荐等级 A/B/GPP – 强烈一致意见 93%；各亚组的具体一致意见水平见每句末尾。

评论
在一项纳入 50 例重大腹部手术患者的前瞻性研究中，记录了术后第一周的蛋白和能量摄入。在大多数患者中，能量（82%）和蛋白（90%）摄入不足。此外，那些未达到蛋白目标的患者中观察到更多 Clavien-Dindo Ⅲ级并发症。

早期肠内营养的理论依据是在高危患者中满足热量需求，以避免术后营养状态的进一步恶化。根据一项 Cochrane 荟萃分析，术后 24 小时内早期肠内营养可能缩短住院时间。另一项荟萃分析显示，早期肠内营养与胃肠道切除术患者总并发症的减少相关。

随机对照试验和荟萃分析表明，术后早期口服喂养在胃切除术和食管切除术后同样是安全的，并且不会增加吻合口愈合风险。一项在行喉切除和原发性咽阻塞手术患者中的随机对照试验表明，在术后第一天开始口服也是安全的。胃切除术后，不需要进行鼻空肠减压管置入，而这与缩短的住院时间相关。早期肠内营养在头部损伤患者中同样是安全的，并且可能提示生存率和残疾结局的有利趋势。

然而，特别是对于上消化道手术和全喉切除术，口服喂养的耐受性可能有限。为了提高早期口服喂养的耐受性，饮食应尽可能低纤维，尤其是在结肠吻合术或回肠造口术情况下。

接受头颈部肿瘤、大部位食管癌、胃癌或胰头癌手术的患者常在术前即存在营养缺陷，并且发生脓毒症并发症的风险较高。术后，由于胃肠道肿胀或胃排空延迟，口服摄入往往受到限制，直到能够满足营养需求为止。补充性营养治疗可通过对肠内营养和肠外营养（包括免疫营养）的保护作用来降低发病率。在一项美国大型医疗数据库的分析中，仅有约 15% 的营养不良患者接受了术后口服营养补充。

即便在营养状态正常的情况下，遭受严重创伤的患者也有发生脓毒症并发症或多器官功能衰竭的高风险。早期肠内营养的目标是减少脓毒症并发症，并且在 24 小时内开始还可降低多器官功能衰竭的发生率。向肠内营养中添加精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸等补充剂，可能对创伤患者有益。在创伤性脑损伤患者中，早期肠内营养与感染发生率显著降低相关，并呈现出生存率和功能结局改善的趋势。

然而，这些研究中许多仍存在方法学上的不足。

7.2 应使用哪种配方进行肠内营养？

推荐 29
在肠内营养中，应使用全营养均衡的标准多聚体配方。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 100%

评论
大多数患者都可以通过全营养均衡的标准饮食得到充分喂养。即使在可用空肠管（如细针空肠造口管）的情况下，也可能不需要使用特殊的寡肽配方饮食。添加膳食纤维的肠内营养配方是安全的，并可能降低腹泻发生率。然而，对于标准推荐的证据仍然有限。选择肠内营养配方时，还应考虑个体患者的耐受性和偏好。为避免因血栓和感染导致的管路堵塞，不建议使用自制管饲饮食。

7.3 哪些患者从肠内管饲中获益？

推荐 30
在营养不良和/或高代谢风险的患者中，应考虑术中放置鼻空肠管或空肠造口管进行喂养，特别是在食管切除术、全胃切除术和胰十二指肠切除术中（BM）。

推荐等级 B – 一致意见 89%

评论
大量研究已证明，术中放置喂养管（鼻空肠管或空肠造口管，例如细针空肠造口管，NCJ，其尖端位于上消化道切除术吻合口远端）具有低风险/获益。由有经验的外科医生按照标准化技术实施开放或腹腔镜下 NCJ 放置，被认为风险较低。文献中报告的并发症发生率范围为 1.5% 至 6%。

然而，关于损害与获益的讨论在文献中存在不一致。一些作者认为常规放置空肠造口是多余且过度的，建议仅在高危患者中推荐。在一项单中心随机对照试验（n = 48）中，未发现鼻空肠管与空肠造口管之间存在差异，但鼻空肠管患者在出院时及 6 周随访时的生活质量有所改善。

一项最新随机对照试验显示，在食管切除术患者中，与常规术后早期口服喂养相比，维持空肠管喂养在减轻体重下降、增加热量和蛋白摄入以及降低营养不良方面具有优势。在另一项纳入 58 例食管切除患者的随机对照试验中，接受空肠造口喂养长达 6 周的患者，在术后 4–5 周和 4 个月时体重下降明显更少，热量和蛋白摄入更高，且未增加并发症或住院时间。这些结果提示空肠造口喂养可能具有长期获益。

比较空肠造口与鼻空肠管的荟萃分析发现，空肠造口减少了术后肺炎、缩短了住院时间，并防止了管道脱位，但增加了肠梗阻的风险。另一项荟萃分析报道，在未接受空肠造口的患者中，术后并发症发生率相似或更低。然而，这些研究并未评估营养状态和身体组成。

在食管切除术或胰十二指肠切除术后，比较鼻空肠/鼻十二指肠管与空肠造口的研究未发现总体并发症率存在显著差异。鼻空肠管喂养与更少的肠道并发症相关，但管道脱位更常见，而空肠造口则发生更多与导管相关的问题。总体而言，两种方法均被认为同样安全，但各有具体优缺点。

在胰十二指肠切除术患者中，早期肠内营养，特别是经皮管路，与较少的感染性并发症和更短的住院时间相关，这一点在多项荟萃分析中得到证实。一项纳入 8 项随机对照试验的荟萃分析还表明，常规肠内营养尤其是通过空肠造口管补充口服饮食，可能改善术后结局。

由于鼻空肠管/鼻十二指肠管的脱位风险更高，建议在营养不良或高营养风险患者中优先选择空肠造口。一个评分系统可能有助于预测严重手术并发症的风险。肠内营养可在出院后继续进行。

耐受性应被密切监测，尤其是在胃肠动力受损的患者中。快速升级可能导致不耐受，或出现罕见但严重的并发症，如肠缺血；建议在 5–7 天内逐步增加。可能需要补充性肠外营养。

推荐 31
在所有围手术期的营养治疗中，应特别注意在营养不良和/或代谢风险患者中预防再喂养综合征。

对于这些患者，应以较低的速度（10–30 mL/h）开始标准肠内营养，并且只有在电解质稳定的情况下才谨慎增加，同时监测个体肠道耐受性。因此，达到热量目标的时间在个体之间可能差异很大，且可能每日有所变化，并且可能需要长达 5 天。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 95%

评论
对于有再喂养综合征风险的患者，尤其是那些存在显著营养缺乏或长时间禁食的患者，营养治疗的启动应逐步进行。再喂养综合征是一种潜在的危及生命的情况，源于在饥饿或营养不足一段时间后重新给予营养时发生的体液和电解质转移。因此，对于这些高危患者，肠内营养应以较慢速度开始（例如 10–30 mL/h），并在数天内逐渐增加，同时监测不耐受的迹象。这种谨慎的方法有助于预防由于快速电解质转移（如低磷血症、低钾血症、低镁血症以及维生素 B1 缺乏）所诱发的严重威胁生命的状况，进而导致严重的心脏、呼吸和神经系统并发症。

该推荐与 NICE 指南（2006，2017 更新）、ASPEN 关于再喂养综合征的共识推荐（2020），以及 ESPEN 关于微量营养素补充的指南一致，均强调为预防再喂养综合征而逐步建立营养及进行密切监测的重要性。有关预防和治疗再喂养综合征的详细方案，应查阅上述指南。

推荐 32
在营养不良和/或代谢风险患者中，如果需要管饲超过 4 周，例如在严重创伤性脑损伤中，应进行经皮内镜下胃造口或空肠造口管置入。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 96%

评论
经皮内镜下胃造口或空肠造口（PEG 或 PEJ）应在有长期肠内营养指征的患者中实施，尤其是在不适合剖腹探查的情况下，例如严重创伤性脑损伤或神经外科手术后。在有狭窄性食管癌且计划进行新辅助治疗的患者中，PEG 的置入应与外科医生提前协调。PEG 的置管指南建议在喂养持续 4–6 周时进行置管。

7.4 哪些患者在出院后仍能从肠内营养中获益？

推荐 33
围手术期需要营养治疗的患者，在住院期间应定期评估营养状况，并在出院后继续进行，包括在适当情况下转诊进行营养咨询和口服/管饲补充。（BM）

推荐等级 B – 强烈一致意见 100%

评论
在重大胃肠手术或胰腺切除术后，尤其涉及癌症的患者，仅靠口服摄入在长期内对大多数患者可能是不足的，这提示术后营养不良的潜在风险。在一项对 50 例重大腹部手术患者的前瞻性研究中，术后第一周记录了蛋白和能量摄入。在大多数患者中，能量（82%）和蛋白（90%）摄入不足。此外，那些未达到蛋白目标的患者中观察到更多 Clavien-Dindo Ⅲ级并发症。

在食管切除术后，大约 30% 的患者预计在 6 个月内体重下降超过 15%。一项包含 18 项研究的荟萃分析显示，术后 6 个月体重下降 5–12%，超过一半的患者在 12 个月后体重下降超过 10%。

一项前瞻性队列研究显示，在行食管切除术并进行胃代食管重建的患者（n = 96）中，仅有 10% 的患者在术后微量营养素摄入能够符合一般推荐标准。

在病程复杂并入住重症监护室的患者中，一项观察性研究发现，这些患者拔管后的自发性热量摄入并未超过 700 kcal/d（2.9 MJ/d）。在推荐能量摄入为静息能量消耗的 1.2–1.5 倍的恢复期内，这一摄入水平在代谢上是不足的，这强调了在康复过程中监测口服摄入的重要性。

因此，必须考虑到这些患者在出院后仍处于代谢风险中，因此需要对营养状况进行随访评估，包括记录口服食物摄入量。

强烈推荐营养咨询，而且大多数患者非常容易接受。此外，术后和出院后口服营养补充剂（ONS）的使用已在多项随机对照试验中得到研究。一项纳入 14 项研究、共 2480 名患者的系统综述显示，在接受胃肠道手术的患者中，ONS 显著减少了术后体重减轻。这一点在接受重大胃肠道手术（如胃切除术）、老年骨折患者，以及结直肠切除术后患者中尤为明显。使用 ONS 时，干预组的能量摄入明显高于对照组。然而，在老年患者中，ONS 的依从性较低，并且这与营养状况无关。尽管如此，干预组的能量摄入仍显著高于对照组。

ONS 依从性差的可能原因包括口味、食欲减退、腹胀、伴有倾倒综合征的肠内耐受性下降、排气过多和腹泻。然而，饮食相关不适的数量并未被证明是次优营养摄入的独立风险因素。在接受胃切除术的患者中，仅有 26.2% 的患者在第二周每日摄入超过 250 mL ONS，第四周为 50.8%。

在一项纳入 113 例胃手术患者（73 例远端胃切除，40 例全胃切除）的随机对照试验中，将出院后 12 周添加 ONS 与常规术后饮食进行比较。结果显示，ONS 的摄入仅在全胃切除患者中显著减少了体重和肌肉丢失，而在行次全胃切除的患者中未观察到此效应。

以往的分析表明，在胃切除术后摄入口服元素营养补充剂（300 kcal，1.3 MJ）可在短期内显著减少接受治愈性远端或全胃切除患者的体重下降。

在接受全胃切除的患者中，这一效应在术后一年时仍然存在。这提示短期 ONS（≥14 天）的使用可能具有长期预防体重下降的益处。能够耐受 ONS 的患者在一年期辅助化疗的完成率高于既往未使用 ONS 的研究。

在另一项随机对照试验中，接受食管胃切除术后营养咨询联合 ONS 的 353 例患者（NRS ≥3），与仅接受营养咨询的对照组相比，体重下降显著减少，同时 BMI 和 SMI 更高。虽然 90 天再入院率无差异，但在干预组中，疲劳和食欲减退较少见。在该研究的次级分析中，包括 321 例 NRS ≥3 的患者，干预组的长期死亡率和握力显著改善。两组间死亡率的调整后风险比为 0.69（95% CI 0.50–0.96, P = 0.026）。

一项多中心随机对照试验纳入 1003 例胃切除术后患者，比较 400 kcal/d（1.7 MJ）ONS 对体重下降的影响与未补充对照组。总体来看，干预组在术后 3 个月的体重下降显著更少，但随着时间推移，这一差异逐渐消失，术后一年时无显著差异。在 ONS 组中，仅有 50.4% 的患者每日摄入超过 200 kcal/d（0.8 MJ/d，平均 301 mL），但这些患者在一年时的体重下降（8.2 ± 7.2%）仍显著低于对照组（P = 0.0204）。关于体重下降的优势在一项纳入 7 项试验的系统综述和荟萃分析中得到了证实。

结直肠切除术后的患者似乎获益较少。在一项结直肠癌手术后的随机对照试验中，3 个月 ONS 干预导致显著更高的 SMI（39.75 ± 5.83 vs 38.01 ± 6.18 cm²/m², P = 0.037）和更低的肌少症发生率（28.6% vs 42.1%, P = 0.040）。但在体重下降、BMI、血清白蛋白或 90 天再入院率方面未见显著差异。化疗延迟、剂量减少或终止在 ONS 组中显著减少（21.2% vs 36.8%, P = 0.024）。ONS 对生活质量无显著影响。

推荐 34
术中放置的空肠造口在出院时可暂时保留，取决于体重变化和/或对辅助化疗的依从性。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 100%

评论
如果在手术过程中放置了喂养性空肠造口，那么在出院时就是否拔除进行个体化决策可能是有益的。如有必要，可通过空肠造口给予补充性肠内营养，例如 500–1000 kcal/d（2.1–4.2 MJ/d），可在较长一段时间内于夜间持续输注。在许多情况下，对患者及家属的培训可以使其无需家庭护理服务的介入而独立完成管理。两项为期 4–6 周的居家肠内营养随机对照试验证实了该方法的安全性和可接受性，显示即使在微创手术后也能更好地维持体重和肌肉/脂肪组成。

一项研究将 58 例食管切除术后患者随机分为早期口服喂养（早期组）和晚期口服喂养联合空肠造口管营养支持（晚期组），每组各 29 人。空肠造口喂养在出院时维持，并持续至术后长达 6 周。晚期组在术后 4–5 周（8.3% vs. 5.6%; P = 0.002）和术后 4 个月（15.0% vs. 10.5%; P = 0.003）的体重下降显著更少。晚期组在 4–5 周的总热量和蛋白质摄入量（1,800 kcal/d [7.5 MJ/d] vs. 1,100 kcal/d [4.6 MJ/d], P

在一项前瞻性观察研究中，24 例全胃切除术患者通过夜间经空肠造口补充家庭肠内营养（HEN）（1,200 kcal/d [5.0 MJ/d]）持续 3 个月。这些患者与未接受额外肠内营养的患者相比，术后 3 个月和 6 个月的体重下降明显更少（3 个月 HEN 4.0% vs. 对照组 15.2%, P

因此，尽管术后体重下降往往不可避免，但 HEN 可能有助于减轻病情恶化。这对老年患者尤为重要。与对照组相比，食管切除术后 8 周 HEN 在老年患者中显示出显著益处，包括 BMI、患者自评主观整体评估（PG-SGA）、血清白蛋白和免疫参数的改善。一项随机对照试验表明，上消化道切除术后出院时开始肠内营养改善了能量摄入、疲劳、生活质量或健康经济学。然而，值得注意的是，一些患者在长期带空肠造口生活时会出现睡眠紊乱和造口相关问题。

一项纳入 9 项随机对照试验、共 757 例食管切除术后患者的荟萃分析，将口服饮食与 HEN 进行比较。结果显示，HEN 与显著增加的体重（加权均差 WMD = 3 kg, 95% CI 2.36–3.63, P

另一项纳入 15 项随机对照试验、共 1,059 例上消化道切除术患者的荟萃分析进一步比较了家庭肠内营养（HEN）和口服营养补充剂（ONS）。结果显示，HEN 似乎更具优势，因为其显著减少了体重下降（–3.95 kg vs. –5.82 kg；标准化均差 SMD = 1.98 kg，95% CI 1.24–2.73，P

亚组分析显示，在 HEN 亚组中，体重下降显著少于未接受任何补充的对照组（加权均差 WMD = 2.69 kg，P

仍然迫切需要更多对照试验数据，以评估出院后营养治疗的长期获益，特别是针对肠内喂养与口服补充剂的比较。

指南小组认为，在上消化道癌症手术后，应在共同决策过程中考虑术后 ONS 的潜在益处，甚至在可行时考虑 HEN。

对于患者监测，使用经过验证的工具（如 PG-SGA-SF）进行自我评估可能会有所帮助。

8 减重手术

推荐 35
在减重手术后，应尽早恢复口服饮食（作为减重手术快速康复 ERABS 方案的一部分）（BM, IE）。

推荐等级 A – 强烈一致意见 100%

评论
ERABS 方案建议在术后数小时内重新引入口服清流质，随后逐步过渡到全流质，然后根据耐受情况进展到泥状或软质食物，并应充分咀嚼。减重手术指南推荐实施 ERABS 及类似的逐步重新引入口服流质/食物的措施。

ERABS 方案可减少术后恶心、缩短活动时间、ICU 和住院时间，而不会增加并发症或发病率。观察性研究提示，在术后一周内引入软质/泥状食物是安全的，比以往 2–6 周的指南更快。由营养师主导的饮食再引入、蛋白质摄入及健康饮食的咨询被推荐，但仅有有限证据支持，研究报告的结果无效或对再入院和体重减轻的影响不一致。

关于每天摄入 ≥60 g 蛋白质的证据仍不一致，补充剂未能持续保持去脂体重，高蛋白饮食对体重减轻或复增也未见明确作用。

术后硫胺素缺乏需要及时治疗，并与既往缺乏、体重快速下降、营养不良、呕吐、腹泻或不遵守补充剂使用等因素相关。减重手术增加了多种营养素缺乏的风险，因此需要终身的、特定手术相关的补充和定期监测，尽管长期依从性仍然较低。

标准的低热量术后护理不需要肠外营养，除非发生并发症，从而避免中心静脉置管及其风险。

推荐 36
在减重手术并发症且需再次腹腔镜/剖腹手术的患者中，可以考虑使用鼻空肠管或空肠造口。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 92%

评论
即使在严重并发症的情况下，也必须考虑肠内营养在结局（死亡率）及成本效益比方面的优势。对于肠内营养，可以在术中谨慎置入鼻空肠管、空肠造口，甚至残余胃的胃造口。然而，在病态肥胖患者中，渗漏风险增加。

在一项涉及 126 例行减重修复手术的患者研究中，大多数喂养管被置入到被排除的胃中（89.7%），中位管径为 18 F。喂养管用于 68.2% 患者的营养供给，开始喂养的中位时间为 2 天。管道周围渗漏（32.5%）和疼痛（26.8%）是常见主诉。与管道相关的显著并发症包括感染（9.1%）、脱落（5.9%）、再干预（5.8%）和再手术（2.8%）；16.7% 的患者至少经历过一种显著并发症。喂养管在中位 36 天时被移除。

另一项研究纳入 73 例袖状胃切除术后发生渗漏的患者，其中 9 例（12.3%）接受了空肠造口，且无并发症。患者随访 12 个月，所有渗漏在 8.8 ± 0.72 周内愈合。接受空肠喂养的患者恢复时间更短（HR 2.7, P = 0.018）。

9 器官移植

9.1 何时在器官移植前需要营养治疗？

推荐 37
对于活体供者和受者的建议与接受重大腹部手术的患者无异。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 100%

推荐 38
在营养不良的情况下，应在器官移植前优化营养状况（BM）。

推荐等级 A – 强烈一致意见 100%

推荐 39
在营养不良的情况下，应首先实施结构化的营养计划，随后补充 ONS 或肠内营养（BM）。

推荐等级 B – 强烈一致意见 100%

推荐 40
移植候补名单上的患者在随访时也应包括营养状况的评估。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 100%

对推荐 37–40 的评论
营养不良决定了慢性器官衰竭的病程，其在肝移植候补名单患者中的发生率可在 17.2% 至 57.7% 之间。这一点对功能状态尤为重要（见相关器官特异性指南）。营养学参数与移植后的结局相关。通常较长的术前等待期应被用于（医学）营养治疗。关于移植候补名单患者的术前营养干预，共有 4 项研究（其中 2 项为随机对照试验）可供参考。所有 4 项研究均显示营养学参数有所改善。在营养干预的情况下，死亡率与营养状况之间未发现关联。然而，在一项随机对照试验中，移植前改善的营养状况参数对结局和死亡率未显示出影响。

在肝移植候补名单患者中，术前使用免疫调节饮食并在移植后持续 5 天的初步结果显示，对总体蛋白有积极影响，并可能降低感染并发症的发生率。

在一项最新的随机对照试验中，对 47 例等待肝移植的患者进行了为期 12 周的营养咨询，并比较了每日补充 3 g HMB 与每日补充 3 g 麦芽糊精（活性对照）。无论是 HMB 还是活性对照补充，均改善了上臂围、测力计测得的肌力和虚弱指数。其他参数如 BMI 或相位角无差异。该试验的次级分析显示，在 12 周随访结束时，47 例患者中仅有 12 例（25.5%）达到营养目标。

另一项纳入 55 例严重营养不良和肝硬化的肝移植候补患者的随机对照试验，研究在营养咨询的基础上，增加夜间鼻胃管高能高蛋白饮食，持续中位 63 天。结果显示，能量和蛋白质摄入增加一倍，导致干握力、上臂围、肱三头肌皮褶厚度和免疫功能显著改善。

这些研究表明，营养咨询和监测对等待器官移植的患者有益。

目前尚无关于活体供者和受者代谢调节的数据。实验结果表明，营养状况对肝脏缺血再灌注损伤的影响，可能通过额外术前葡萄糖饮料的应用，证实了代谢调节的概念。

9.2 器官移植后何时需要医学营养治疗？

推荐 41
器官移植后，应在 24 小时内根据个体耐受性提供早期口服或肠内营养（BM）。

推荐等级 B – 强烈一致意见 100%

推荐 42
小肠移植后，可以早期开始口服或肠内营养，在第一周谨慎增加，并在耐受的情况下逐渐增加（BM）。

推荐等级 0 – 强烈一致意见 100%

对推荐 41 和 42 的评论
普遍认为，早期口服营养或肠内营养是可行的，应在器官移植患者中实施。肝移植后的 ERAS 协议，包括早期进食，已显示在减少并发症、ICU 停留、住院时间和死亡率方面的益处。然而，这些方案缺乏标准化，并且与长期营养随访的相关性不足。

即使在小肠移植后，高肠液分泌的情况下，若在术后第一周以低速度开始，肠内营养也是可行的。

推荐 43
如果在器官移植前或移植后肠内营养不足，应提供补充性肠外营养（BM）。

推荐等级 B – 强烈一致意见 96%

评论
一项纳入 9 项随机对照试验和 10 项队列研究（1300 例患者）的荟萃分析报道，与单纯肠外营养相比，单用肠内营养或肠内联合肠外营养可带来显著获益，包括减少术后感染、缩短 ICU 时间和住院时间、改善营养状况、改善肝功能，并减少肝移植后的胆道并发症。肠内联合肠外营养组的感染率更低，前白蛋白水平更高。早期肠内联合肠外营养特别推荐用于营养不良患者。值得注意的是，他克莫司的吸收不受肠内营养影响，术后空肠造口喂养是安全的。如果口服和管饲摄入均不可行或仍不足，则提示需要居家肠外营养。对于实体器官移植受者，关于合生元、益生元或益生菌的证据仍不足。免疫调节型肠内饮食的使用尚未显示出一致益处。对于肠外营养的脂质输注，目前没有针对器官移植患者的特别推荐。

推荐 44
作为移植后的随访内容，营养状况应定期监测。应为这些患者提供营养咨询。

推荐等级 GPP – 强烈一致意见 96%

评论
营养不良、肌少症、虚弱、肥胖和肌少性肥胖在移植后普遍存在，并预测较差的移植结局。移植后第一个月，能量和蛋白质需求常常得不到满足，尽管随后能量摄入有所增加。因此，在移植早期，患者会丢失脂肪和瘦体重，长期来看脂肪质量可恢复，但瘦体重恢复不完全。肌少症和肥胖会随着时间增加。长期营养随访和饮食咨询因此是合理的，尽管干预证据仍然有限。在特定情况下，减重手术对于体重减轻有效，可以在移植前、移植中或移植后考虑。