[病例交流] 重症支原体肺炎病例-暴发性支原体肺炎

患者女性，28岁，主因「发热5天，咳嗽、咳痰伴呼吸困难1天」于2017年8月29日入院。患者发病6天前洗澡后吹空调，次日上午出现发热，体温最高达38.9℃，伴肌肉酸痛，无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等症状，自服「泰诺」2片，体温可降至37.5℃左右；3天前体温达40.5℃，伴肌肉酸痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，就诊于某区县医院，查血WBC 6.85*10^9/L，N% 78.2%，L% 16.1%；甲型流感病毒抗原检测阴性；

图1：胸部CT（2017-08-26）

诊断为「肺炎」，收住感染科；复查血常规示：WBC 8.35*10^9/L，N% 83.4%，L% 12.9%；ESR 33mm/h；IL-6 92.02pg/ml，PCT 0.38ng/ml；生化提示Na 132.8mmol/L；调整为头孢他啶 2g Q8H+阿奇霉素 0.5g QD，体温无明显下降，体温高峰波动在39.8~40.1℃之间，RR 25次/分左右，SPO2 94%（吸氧条件不详），HR 100~110次/分，非甾体药物降温治疗体温可降至37.5℃左右。

1天前（8-28）开始出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量多，伴呼吸困难，无痰中带血丝，无胸痛；更换阿奇霉素为左氧氟沙星 0.3g Bid*1d；并加用奥司他韦 75mg Bid，发热及咳嗽症状无明显好转，并出现腹泻，为黄绿色水样便，到入院时共4次，约100ml/次，无粘液脓血便，无里急后重，无腹胀腹痛，无恶心、呕吐；

图2：肺部CT（2017-08-29）

血气分析提示（面罩吸氧，具体吸氧浓度不详）pH 7.45，PCO2 28mmHg，PO2 51mmHg，HCO3- 22.1mmol/L，BE -4.5mmol/L，cLac 1.1mmol/L，SO2 88%，故为进一步诊治收入RICU。
查体：体温40.3℃，脉搏135次／分，呼吸35次／分，血压133／72mmHg，SpO2 93%（FiO2 0.4），BMI 25.9Kg/㎡，急性病容，呼吸急促，咽后壁充血，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊清音，呼吸音粗，闻及大量湿啰音，无胸膜摩擦音。心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院诊断

重症社区获得性肺炎
I型呼吸衰竭
低钠血症
低蛋白血症

入院后给予高流量吸氧，吸氧浓度50~70%之间，患者血氧饱和度在95%左右，因患者重症肺炎诊断明确，给予经验性头孢他啶联合莫西沙星抗感染治疗，1小时内完善病原学检查示：咽拭子快速抗原检测（8-29）：肺炎支原体（+）；并在24小时内完善支气管镜检查示：左右各叶段支气管开口通畅，粘膜充血，轻度水肿，左、右肺基底段可见白色泡沫样痰，左肺内前基底段灌洗，送微生物室病原学检测，支气管肺泡灌洗液检查支原体核酸（+），BALF细菌培养、真菌培养、病毒核酸（-）、军团菌核酸（-），血培养（-），G实验（-），GM实验（-），结核分枝杆菌鉴定和药敏（-），故诊断支原体肺炎明确，给予患者莫西沙星抗感染治疗。
完善相关检查显示：LDH 257U/L，CK 135U/L，NT-proBNP 815pg/ml，高于正常，考虑合并心肌受累。淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数770cell/ul、T淋巴细胞510cell/ul、CD4+ T细胞306cell/ul、CD8+ T细胞 171cell/ul；

在高流量吸氧和积极抗感染治疗的基础上，患者呼吸频率偏快，伴有呼吸困难逐渐加重，在入院第三天，上调吸氧浓度至100%，患者血气分析示PH 7.42，PCO2 35.4mmHg，PO2 54.3mmHg，Lac 1.0mmol/L，氧合指数 60mmHg。

患者无法耐受无创呼吸机，立即给予气管插管，有创呼吸机辅助通气，及肺复张处理。FiO2 1.0，PC 12cmH2O，PEEP 25cmH2O，但患者血氧饱和度仍然在80%左右，呼吸力学示气道阻力10.58cmH2O/L/s，肺顺应性25ml/cmH2O。给予肺复张1次（PEEP最高至35cmH2O），并给予甲基强的松龙40mg静点和利尿治疗，患者血氧饱和度逐渐升至100%，床旁超声心动图示心脏室壁运动略减低（图3）

图3：心脏超声（2017-08-31）

肺脏超声示肺水明显升高（图4）

图4：肺脏超声（2017-08-31）

加强液体管理，未调整抗感染方案，患者症状好转，逐渐下调呼吸机支持条件。入院第7天，成功撤离呼吸机，拔出气管插管。入院第7天，复查肺部CT较前明显好转（图5）转至普通病房，具体治疗见（图6~8）

讨论

常见支原体肺炎影像学表现有小叶中心性结节、磨玻璃影、树芽征和支气管壁增厚；若临床怀疑支原体肺炎，需要行检查明确支原体诊断，肺炎支原体培养法是确诊支原体感染的金标准，但支原体自身脆弱，受脱水影响最大，需4h内接种，培养用时较长，难以满足临床快速诊断需要，培养法敏感性差（three log dilutions less sensitive than PCR ）与其他支原体区分较为困难，故难以实际应用于临床。目前指南推荐的检测方法是支原体核酸检测，其敏感性报道为61.9%~97.6%，特异性均为100%。肺炎支原体抗原快速检测可取患者鼻咽拭子，15分钟出结果，应用方便，但未广泛应用于临床，需要进一步评估其诊断价值。可作为病原学确诊依据的抗体检测应为急性期和恢复期双份血清肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上变化，单次抗体阴性不能排除感染。本病例诊断重症支原体肺炎明确，支原体肺炎据文献报道，可表现为暴发性肺炎表现，多表现为呼吸困难，20~49岁患者占44.2%，72.5%患者无基础疾病，病死率高达3.8%，影像上可有弥漫性间质性改变，弥漫性肺泡渗出，以及胸腔积液表现。支原体肺炎入住ICU的比例随年龄增加而升高。

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探讨其重症肺炎的病因，考虑与以下四个原因有关

1、儿童时期反复发作肺炎支原体感染导致此次过度的免疫反应；

2、机体清除肺炎支原体的能力丧失，长时间的病原体存在导致过度的免疫反应。

3、过度的初始免疫反应激活，如巨噬细胞，可通过Toll样受体2和6，异源活化支气管上皮细胞支原体脂质蛋白。

4、IL-18与严重支原体肺炎患者血清乳酸脱氢酶水平呈正相关，过分的宿主细胞反应与Th1细胞因子和白细胞介素-18可能在暴发性肺炎发病过程中起关键作用。

对于暴发性支原体肺炎，有文献提示诊断呼吸衰竭后78.8%患者接受了抗支原体治疗，41.5%患者使用激素治疗，治疗3~5天后症状改善，但仅仅是单中心的报道，需要进一步研究证实。

本病例合并心肌受累，心功能不全，在经过积极利尿，液体负平衡和有效的机械通气治疗中，患者很快撤离呼吸机，故在重症支原体肺炎合并心肌受累患者的诊治过程中，需要进行液体管理，若血氧饱和度无法维持，建议早期机械通气治疗。

支原体肺炎治疗常用药仍为喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等。该病例显示尽管病情危重，但仅重在「症」，抗感染药物不应只根据病情选择，更应该关注病原学指导下的重症肺炎规范诊疗，希望通过本病例能为重症支原体肺炎诊疗提供一些思路。

本文荟萃自京港感染论坛（ID：PIDMIC），只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字重症立场。